自发性腹膜炎的诊断与抗生素治疗

[摘要] 自发性腹膜炎（SBP）是肝硬化腹水的严重并发症和重要死亡原因之一。SBP的致病菌多为需氧菌（G-），早期症状不明显，及早诊断和及早应用抗生素治疗是治疗SBP的关键。本文针对SBP的早期诊断和治疗进行综述。

[关键词] 自发性腹膜炎；诊断；治疗；抗生素

[中图分类号] R656.4+1[文献标识码]A[文章编号]1674-4721（2011）06（a）-023-02

自发性腹膜炎又称自发性细菌性腹膜炎（spon-taneous bacterial peritonitis,SBP），是肝硬化腹水患者的一种常见而严重的并发症，病死率高[1]，是由致病菌经肠道、血液或淋巴结系统引起的腹腔感染，是在无腹腔内邻近器官直接细菌感染来源的情况下发生于腹腔的感染。自发性腹膜炎保持着稳定的发病率和高复发率[2-3]，所以早期诊断和及早治疗至关重要。

1 SBP的诊断

SBP的早期诊断对于及时采取有效的治疗措施，提高预后有着重要的意义。目前，广为接受的SBP的诊断指标为：①病史、症状和（或）体征；②腹水细菌培养阳性；③腹水多形核白细胞（polymorphonuclear neutrophils，PMN）计数>0.25×109/L，血性腹水（当腹水中红细胞计数>10×103/mm3，常为恶性肿瘤或结核所致，偶尔也可由穿刺或严重凝血机制障碍所引起）的患者，可致腹水白细胞及PMN升高，可用每250个红细胞减去1个PMN计数的校正方法来计算腹水PMN；④排除继发性感染，出现下列情况之一应考虑继发性腹膜炎，治疗无效者，即治疗过程中再次行腹腔穿刺腹水PMN无显著下降者；腹水中分离出一种以上细菌者，尤其是发现厌氧菌或真菌者的腹水有两项下列表现者，即葡萄糖＜50 mg/dl，蛋白浓度＞10 g/L，LDH＞225 U/L[4]。

另外，还有两种类型SBP：培养阴性的中性粒细胞腹水（Culture negative neutrocytic ascites，CNNA）和细菌性腹水（Bacteras-cites），诊断标准分别为，CNNA：①腹水细菌培养；②腹水PMN计数500/mm3；③排除继发性腹膜炎；④30 d内未使用抗生素治疗；细菌性腹水：①腹水细菌培养（+）；②腹水PMN计数＜250/mm3；③无明显腹腔内感染灶。

SBP起病较隐匿，严重的全身症状及腹部体征不易见到，临床上延误诊治的现象并非少见，加之腹水中病原检出率不高，仅为8%~38%。Alle等报道，在并发SBP的12 h前后开始用药的治愈率分别为77.7%和11.8%[5]。因此，早期发现SBP及时治疗，是肝病晚期治疗的重要课题之一。应从患者临床表现及相关检查建立高效的SBP诊断路径。灵敏度较高的指标有腹胀加重、尿量减少、血中性粒细胞升高、腹部反跳痛、腹部压痛，特异度较高的指标有腹部反跳痛、腹部压痛、腹痛、血中性粒细胞升高、血白细胞总数升高、发热[6]，综合观察分析这些指标，将有利于SBP的及时诊治。

2 SBP的治疗

肝硬化腹水SBP的治疗是复杂的综合治疗，主要包括迅速有效地控制感染。提高机体的免疫功能。积极保护肝、肾、心脏等重要脏器的功能，预防和纠正水电解质紊乱，加强支持治疗等。

2.1一般治疗

严格卧床休息，给予足量的热量及维生素，防止负氮平衡和水电解质紊乱；加强保肝、支持和对症治疗；提高血中蛋白的浓度，应用利尿剂以利尿、减少腹水。

2.2 SBP的抗感染治疗

无论是确诊病例还是疑似病例都应该以积极迅速的控制感染为主，一般腹水PMN计数>0.25×109/L时，无论腹水的细菌培养结果是否阳性，都必须进行抗生素治疗。G-杆菌为SBP的主要致病菌，腹水细菌培养多为大肠埃希菌（53.8%）[7]故抗菌药的选择以G-菌兼顾G+菌为主，同时注意保护肝肾功能，确保腹水中的药物浓度，遵循早期、足量，广谱，联合，疗程适当的原则。第三代头孢如头孢噻肟、头孢他啶、头孢曲松等，以其高敏感率，对多种β-内酰胺酶稳定，低肾毒性肝毒性，不良反应少成为首选药物。当选用针对G-杆菌的抗生素及早经验治疗48~72 h后临床症状无任何改善，应考虑G+球菌感染的可能，及时加用针对G+球菌的抗生素如万古霉素和替考拉宁。抗生素的平均疗程10~14 d，有研究显示使用头孢噻肟钠抗菌治疗后腹水PMN计数常能迅速降低，并能在5 d左右降至

2.3调节SBP患者的免疫功能

有研究表明胸腺肽α1能促进T细胞成熟和影响免疫调节细胞功能，可调节肝硬化并发SBP患者T淋巴细胞亚群，提高机体免疫功能，抑制有害炎症介质的产生，还可促进肝细胞的再生和肝组织的重建。中草药在调节免疫功能方面也有很好的效果，如血必净注射液具有对抗细菌毒素、降低内毒素水平，对抗单核-巨噬细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞等释放内源性的炎症介质的作用[10]。其优势在于：①阻断或减弱内毒素及其诱导产生的细胞因子的毒害损伤作用（解毒）；②救治急性虚症与恢复机体的自我调节机制（扶正）；③更有效地防治弥散性血管内凝血（活血化瘀）[11]。

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（收稿日期：2011-03-08）