中耳外伤的诊断和治疗

【摘要】 耳廓为头部的显露部分，易单独遭受各种直接外伤。耳深部的外伤则常伴发于颜面他处或颅脑外伤。除直接暴力（如利器外伤，拳击等）外，间接暴力（如爆炸气浪、震荡、巨响等）也可引起耳的外伤，导致鼓膜，中耳或内耳损伤。外伤可发生于耳的某一部分，也可几部分同时发生。

【关键词】 中耳外伤 诊断 治疗

（一）鼓膜外伤

鼓膜虽位于外耳道深部，但因甚薄，故易遭受外伤。

症状及检查：

如受伤时精神紧张，可感觉不到任何症状。一般在鼓膜破裂刹那间，突然发生耳痛、耳聋、耳鸣，偶伴短暂眩晕。

检查可见外耳道有少许鲜血流出，片刻即止。如有颅底骨折，则血量较多（其内可含有脑脊液）。血液可经咽鼓管流入鼻咽部而从口中吐出。耳镜检查发现外耳道或鼓膜上有血痂或瘀斑，鼓膜穿孔多呈不规则裂孔形，如因发生感染而化脓，则穿孔变为圆形。直接外伤引起的穿孔一般位于鼓膜的后下方，间接外伤引起者多位于前下方。

直接外伤引起的单纯鼓膜破裂，听力损失较轻；间接外伤（如爆炸）常招致内耳受损而呈混合性聋，多因爆炸时地巨响使听觉分析器产生超限抑制所致；如迷路同时受震荡，则呆发生严重耳聋。

治疗：

采用干燥疗法。以酒精消毒外耳道后，取出外耳道内的耵聍及异物，附于鼓膜上的未感染的血块，可不予取出。以酒精再次消毒外耳道后，用消毒棉球轻塞外耳道口。外耳道内禁止冲洗及滴药，以免引起继发性感染。嘱病人暂勿擤鼻涕，必要时可将鼻涕吸入咽部吐出。全身应用抗生素预防感染，如受伤环境不清洁，须使用破伤风抗毒素。

中耳已发生化脓性感染者，须加强全身抗炎治疗及局部清洁（吸脓或拭脓）。观察确知未伴有内耳外伤或颞骨骨折，亦可应用洗耳药及滴耳药。

如无继发感染，鼓膜多能自行愈合；如后遗长期不愈合的穿孔，日后可行鼓膜修补术。

如有耳鸣，耳聋发生则可试用改善内耳微循环的药物及促进神经细胞生长的营养药物。对早期耳鸣及感音性聋的减轻及恢复可能有一定的帮助。

预防：

加强卫生宣传工作，戒除挖耳习惯。取外耳道耵聍及异物时应谨慎从事，万勿作鼓膜。对于能预知的爆炸（如开山辟路），可用棉团塞耳以资保护，战时的空袭或地震，常迅不及防，临时以指塞耳，或有裨益。

（二）乳突外伤

乳突外伤，轻者只限于乳突（如骨折），重者可波及外耳道，鼓室及内耳。也可伴发面神经麻痹及颅脑外伤。治疗根据外伤的的范围和轻重程度而定。单纯乳突外伤者，只须除尽污物、碎屑、已坏死或化脓的乳突气房即可，不必施行乳突根除治术，以期保持听力。如出现上述并发病，则宜行乳突根治术。术中可同时探查面神经，或日后再行面神减压或修补术。

（三）内耳外伤及颞骨折

颞骨岩部为颅底的一部分，颞骨骨折的发生往往合并有严重的颅脑外伤。uerich最早提出颞骨骨折分为纵行骨折和横行骨折。后由mchagh（1959）提出颞骨骨折为三种类型，即现在的常用的分型：纵行骨折、横行骨折及混合骨折。由于混合型骨折较少见，此型多见于严重的颅骨多发性骨折，这类病人往往首诊于脑外。现仅就纵行骨折及横行骨折叙述如下。

检查：

外耳道可有出血，皮肤撕裂、骨壁塌陷及下颌关节嵌入。仔细擦拭后可发现外耳道上方有纵行皮肤损伤及出血，并与鼓膜松弛部撕裂处相连续，且有血液经鼓膜损伤处流出，若合并有硬脑膜损伤则有淡红色或清亮液体流出。此时多为纵行骨折所致。

若有血鼓室发生，多为横行骨折及中耳粘膜损伤所致。前庭功能检查纵行骨折往往表现为正常或减退。而横行骨折则前庭功能消失。x线检查阴性者不能排除颞骨骨折，高分辨率ct扫描则可反映出颞骨骨折的走向，听骨链及面神经管有无损伤及损伤的部位，也可反映出颞骨内积血、积气等。

治疗：

1、颞骨骨折常伴有颅脑损伤，故以外科治疗为主。

2、耳科方面则需全身应用抗生素，在严格消毒情况下清除外耳道积血及脏物，不需局部滴药及外耳道填塞，以防感染进入中耳及颅内。若严重的出血可用无菌凡士林纱条或碘仿纱条填塞。

3、若听力损失为传导性聋，则在全身情况允许下可行鼓室探术，以求恢复听力。

4、若面瘫发生，经2～6周的保守治疗无效后可行面神经探查减压术或修复术。

（四）外伤性脑脊液耳漏或耳鼻漏

外伤性脑脊液耳漏或耳鼻漏最常见于颞骨岩部骨折伴有硬脑膜撕裂时，发生于颞骨纵行骨折者，常因中耳顶壁（鼓室盖、鼓窦盖）处硬脑膜撕裂，致颅中窝蛛网膜下腔与中耳相通；发生于颞骨横行骨折者，常因trauntman三角区、内耳道、迷路等硬脑膜撕裂，致使颅后窝蛛网膜下腔及脑桥侧池中的脑脊液经内耳或鼓窦的骨折缝流入鼓室。在罕见的情况下，也可因镫骨脚板发生外伤性移位或骨折致使卵圆窗及圆窗受损，脑脊液经两窗受伤处流入中耳。

临床表现：

1、耳外伤后伴有耳内流出清水样液体或淡红色液体，右为淡红色液体则随时间推移而逐渐为清澈液体，量一般较多，可从耳内或鼻腔流出。

2、若脑脊液流出过多，则可因颅内压减低而出现头痛及电解质紊乱。

3、细菌若循瘘道感染入颅内时，可出现化脓性脑膜炎等。

诊断：

通过收集新鲜漏出液做实验检查，证明是否为脑脊液。

试纸法：将漏出液沾于过氧化酶试纸上，如试纸变为蓝色则为阳性。

葡萄糖定量法：收集新鲜的漏出液，测其葡萄糖含量和蛋白定量。此法最为可靠。

漏口定位诊断法：用5%荧光素0.5～0.75ml或0.8%靛胭脂2～5ml或同位素钠铸，用脑脊液稀释后，仍注入椎管内，然后定时观察外耳道或鼻咽部是否着色。若有条件，可用单光子计算机断层显像仪（spect）扫描检查。此检查法对瘘口的定位显示颇为清晰，为漏口修补术提供了可靠的依据。

治疗：

1、立即全身使用抗生素，以预防继发感染，尤其是颅内感染时。

2、如有可能，病人宜取坐位或半坐位，以降低脑脊液的压力，适当限制入水量。

3、外耳道消毒后，可用大量敷料包扎耳部，浸湿后更换，不作外耳道填塞。

4、观察1周左右，如脑脊液耳漏不能自行停止，则需神经外科处理。

参 考 文 献

[1] 郭飞.外伤性鼓膜穿孔446例临床分析. 实用医技,2005年8a期.

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[3] 数字耳镜测量系统检测外伤性鼓膜穿孔的临床研究. 《陕西医学杂志》2007年10期.

[4] 脂肪修补术治疗外伤性鼓膜穿孔186例.《中国眼耳鼻喉科杂志》2007年05期.

[5] 王革. 鼓膜外伤性穿孔12例临床分析. 中国煤炭工业医学杂志, 2008, 11(1).