宫腔镜手术在诊治子宫内膜癌中的应用

宫腔镜手术在诊治子宫内膜癌中的应用

【关键词】 宫腔镜 子宫内膜癌 诊断性刮宫

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子宫内膜癌是女性生殖道三大恶性肿瘤之一，占女性全身恶性肿瘤7%，占女性生殖道恶性肿瘤20%～30%[1]。近些年，子宫内膜癌在世界范围内正呈上升趋势。诊断性刮宫是最常用于排除子宫内膜癌变的检查方法，但60%的诊刮刮取的部位不到宫腔的一半，它对子宫内膜癌的漏诊率达35%。但是，宫腔镜检查可提高子宫内膜癌的诊断率，尤其是早期子宫内膜癌的诊断。宫腔镜可视性下的活检作为子宫内膜癌诊断的可靠方法。目前牛津妇产科手册已将宫腔镜可视性检查指导下的活检作为现代诊断子宫内膜病变的“金标准”[2]。

1 宫腔镜下子宫内膜癌的特点

在宫腔镜下子宫内膜癌的特征是各不相同的，主要是因为子宫内膜癌的临床分期、病理特点不同。在宫腔镜下子宫内膜癌的特点主要表现在局部病灶的形态和表面血管异常，临床中常分为以下几种。

1.1　弥漫型病变

主要特点为宫腔病变范围广，表现为宫腔内膜弥漫性增厚，表面呈样改变，其内有粗细不等的异常血管。

1.2　菜花样新生物

肿物可生长在宫腔的任何部位，但以宫腔前后壁及宫底部最为多见，肿物呈菜花样或细小状，往往合并出血和坏死，致使肿物表面呈褐色或灰褐色，表面有形态异常的血管，血管的形态多种多样，多数呈稀奇古怪状，可见血管成团或螺旋状围绕腺体周围。

1.3　局灶肉状物

内膜癌患者宫腔内病变可表现为息肉样新生物，此时肿物表面血管分布明显增多，可有粗细不等的异常血管。临床工作中，宫腔镜下子宫内膜癌的图象并非如此清晰，常常合并多种形态，甚至有时表现为子宫内膜炎的特征。因此，宫腔镜下诊断子宫内膜癌一定要慎重，以免漏诊。

2　宫腔镜对子宫内膜癌的诊断优势

目前，子宫内膜癌临床常用的诊断方法主要有b超、诊断性刮宫、宫腔镜。

2.1 b型超声检查简便、无创伤，是常用的筛选方法之一，有很好的临床实用价值。

生检查对分辨子宫肌壁、内膜组织、子宫体内占位性病变具有较高的准确性。在临床诊断中高分辨超声通过检测子宫内膜厚度预测内膜病变，为临床提供诊断子宫内膜病变有价值的信息，但是子宫内膜增生病变以及早期的内膜癌变，超声不能提供特异性鉴别诊断。研究表明单纯超声检查不能发现小于2mm的宫内占位性病变[3]。

2.2 诊断性刮宫是诊断子宫内膜癌的传统方法。由于是盲视手术，完全凭术者的经验实施。术者不仅对宫腔的形态、子宫内膜病变的范围和程度难以了解，不能对病变部位进行定位取材，而且对微小病变尤其是位于宫底或宫角部位的极易漏诊。所以诊断性刮宫常不能明确诊断。

2.3　对于高度怀疑子宫内膜癌的患者应采取宫腔镜检查。子宫内膜癌极早期常无明显症状，最常见的症状为阴道排液及流血，从诊断的角度讲宫腔镜由于能直视宫腔，所以宫腔诊断子宫内膜癌更早期、直接、准确、全面。宫腔镜诊断子宫内膜癌的优势不仅体现在对宫腔内病变的范围及形态作直视下的定位活检，而且能对宫颈管是否受侵进行深部活检，为手术患者的临床分期、手术方式及其预后评估提供重要的参考依据。

3 宫腔镜诊断子宫内膜癌的争议

宫腔镜应用于子宫内膜癌的诊断价值已被国内外众多的临床研究充分肯定。但是宫腔镜检查是否引起癌细胞播散是学者们最为关心和争议的问题，有许多报道称宫腔镜检查时灌流和膨宫使用的介质可引起子宫内膜癌细胞播散至腹腔。从理论上讲一定条件下宫腔内的病变可以经输卵管播散至腹腔，引起病变的种植、扩散。由于进行宫腔镜检查时需要膨宫，故有促使癌细胞经输卵管播散至腹腔的可能。临床研究发现宫腔镜检查引起肿瘤细胞扩散的原因可能于膨宫时的压力与液体的流量和检查的时间有很大的关系。大量研究证实膨宫压力<70mmhg可以降低肿瘤细胞的扩散。回顾分析近些年有关宫腔镜术的报道，宫腔镜是否引起癌细胞的种植和转移尚无定论，需进一步研究证实。但宫腔镜检查引起的腹腔洗液细胞学阳性并不影响患者的预后。在对可疑子宫内膜癌的患者进行宫腔镜操作时动作要轻柔，在不影响视野的情况下尽量降低膨宫压力，减少液体流量，缩短检查时间，把可能性降至最低。

综上所述，随着宫腔镜技术的迅猛发展，它以直观、准确成为诊断妇科出血性疾病和宫腔内病变的首选方法[4]。它既克服了诊断性刮宫的盲视性，又弥补了超声对内膜病变诊断的局限性。因此它是诊断子宫内膜病变的“金标准”。

【参考文献】

[1]乐杰，主编.妇产科学[m].第7版.北京：人民卫生出版社　2008,272

[2]夏恩兰.宫腔镜检查在子宫内膜癌中的价值[j].中国实用妇科与产科杂志，2002，18(4)：199201

[3]冯力民，夏恩兰.宫腔镜诊断宫腔内病变的几个焦点问题是[j]. 中国妇产科临床杂志，2004，5：163

[4]段华.宫腔镜应用范围变化及发展趋势[j].中国实用妇科与产科杂志，2003，19(11)：650

作者：王慧智，刘丽 作者单位：牡丹江医学院附属红旗医院,　黑龙江　牡丹江 157011