大脑后动脉第一段动脉瘤破裂因素分析和栓塞体会

【摘要】 目的 对本院2010年以来治疗的6例大脑后动脉第一段（P1 段）动脉瘤易破裂的因素和栓塞体会回顾性分析。 方法 6例患者均行血管内弹簧圈栓塞治疗， 有两例患者入院后发生二次破裂。 结果 有4例患者栓塞后恢复较好， 1例患者栓塞后偏瘫伴偏盲， 1例患者造影时2次破裂， 急诊动脉瘤栓塞后， CT复查发现出血量较大， 后引起脑疝，经去骨瓣减压治疗无效死亡。结论 P1段动脉瘤多见于年轻人，动脉瘤均较大， 易发生2次破裂， 急诊行血管内栓塞治疗可减少2次破裂出血几率。进而减少并发症的发生降低死亡率。

【关键词】 动脉瘤；血管内栓塞；大脑后动脉第一段

大脑后动脉动脉瘤临床较少见， P1段动脉瘤更为少见， 大部分为巨大或夹层动脉瘤；由于大脑后动脉动脉瘤所在部位较特殊， 相邻解剖较复杂且临近脑干， 开颅手术夹闭动脉瘤较为困难。血管内栓塞治疗目前已成为一种微创安全的手段， 作者回顾性分析6例大脑后动脉动脉瘤病情发展及治疗体会， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选择大脑后动脉P1段动脉瘤患者6例， 患者中，男1例，女5 例，年龄19～47 岁， 平均29.7 岁。首发症状为蛛网膜下腔出血4例， 动眼神经麻痹伴视物模糊2例，患者均行数字减影脑血管造影（DSA）检查确诊， 动脉瘤最大直径在11～32 mm 之间， 3个巨大动脉瘤（动脉瘤的最大直径均>25 mm）， 2个为大动脉瘤，1个为蛇形动脉瘤。

1. 2 治疗 局麻造影明确诊断后， 动脉瘤形态不规则或有小腹， 再出血可能性高的患者， 与家属沟通后直接行全麻， 所有患者均采用一侧股动脉穿刺置入导管鞘， 穿刺成功后， 接加压输液袋持续滴注（急性破裂出血患者不给肝素， 择期患者给肝素）根据载瘤动脉的情况选择合适的导引导管，微导管在透视下送至动脉瘤颈附近， 小心调整位置满意后， 采用钨丝游离弹簧圈进行栓塞治疗， 必要时辅以球囊或支架， 囊内弹簧圈填塞时尽量填塞直到动脉瘤不再显影，术中行载瘤动脉闭塞时术前术中仔细评估局部的侧支循环与代偿情况， 应由动脉瘤囊内开始填塞并最终闭塞载瘤动脉， 尽量不影响载瘤动脉的重要穿支血管，术中及术后进行规范化的抗凝治疗， 必要时予以适当溶栓治疗。3例患者造影后直接行动脉瘤囊内弹簧圈填塞， 3例患者行载瘤动脉闭塞。

2 结果

2例夹层动脉瘤行弹簧圈闭塞动脉瘤及载瘤动脉， 其中1例患者入院时左侧偏瘫， 术后未有明显改变， 1例动脉瘤预放置支架辅助弹簧圈填塞，结果术前准备期间突然破裂， 紧急行瘤内填塞治疗， 2例择期患者行动脉瘤囊内填塞，1例急诊患者造影时发现造影剂外溢， 瞳孔一过性散大， 紧急全麻闭塞载瘤动脉， 术后未醒， 复查头CT提示蛛网膜下腔出血形成血肿， 次日脑疝形成， 行去骨板减压术， 治疗5 d后死亡。

出院5例患者均行电话临床随访， 其中4例在3个月至1年中行造影随访。半年随访时偏瘫患者肌力恢复至4级， 其余4例患者也恢复良好， 造影发现一例轻度复发， 未进一步治疗， 建议随诊。

3 讨论

大脑后动脉从基底动脉发出后绕中脑行走至小脑幕游离缘后缘，在到达矩状裂前延续为两大终末支，矩状裂动脉和顶枕动脉。Zeal 和Rhoton[1-3] 将大脑后动脉分成4 段，大脑后动脉起点到后交通动脉之间的一段命名为P1 段，该段主要分支包括丘脑穿动脉和供应脑干的长、短旋动脉。P2段， 即环池段， 大脑后动脉与后交通动脉汇合点延伸到中脑后方， 在环池内向后走， 与视束和基底静脉平行， 发出穿支、脑室支及皮层支。P3段， 即四叠体段， 四叠体延伸到距状裂， 两侧P3段在四叠体后方有不同程度的相互接近。P4段， 即距状裂段， 为大脑后动脉在距状裂内的终支和其它皮层分支。因P1段沿天幕缘走行， 而且由于血压变化血管波动， 摩擦可导致此处动脉瘤不稳定而二次破裂， 所以此处破裂动脉瘤作者的经验是尽可能急诊治疗。

由于大脑后动脉动脉瘤病变位置较深，相邻解剖关系复杂，且以巨大或夹层动脉瘤多见， 开颅夹闭动脉瘤颈较为困难， 而且开颅手术容易引起穿通动脉损伤、静脉循环障碍出现顽固颅内高压， 出现脑梗死和颅神经甚至脑干损伤等并发症 ， 所以大脑后动脉动脉瘤一直是神经外科医生面临的严重挑战之一。 所以血管内治疗便成为大脑后动脉动脉瘤更安全有效的方法[4-6]。对于中小型囊状动脉瘤 ， 特别是窄颈动脉瘤 ， 动脉瘤囊内弹簧圈栓塞治疗既可以完全栓塞动脉瘤防止动脉瘤再次破裂出血 ， 又能够保证载瘤动脉通畅。但对于巨大动脉瘤或者夹层动脉瘤， 可通过BOT实验来判断[7， 8]， 如果囊内填塞未能达到完全栓塞的效果，而局部侧支血运代偿较好， 可同时行载瘤动脉闭塞以预防栓塞不全的动脉瘤再出血的发生。

总之 ， 对于已破裂大脑后动脉P1段的巨大或夹层动脉瘤 ，试图保留载瘤动脉可能导致灾难性的后果， 对囊内弹簧圈栓塞困难的动脉瘤患者， 在进行代偿评估后可行闭塞载瘤动脉， 足量规范的抗凝及适当的溶栓治疗可降低或预防缺血并发症的发生[8，9]。

参考文献

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