探讨垂体瘤卒中的治疗

【摘要】　目的：对垂体瘤卒中的临床症状、辅助检查、诱发因素、诊治和结果进行研究。方法：对以往38例垂体瘤卒患者的临床信息进行分析。结果 患者头痛是急性垂体瘤卒中最普遍的临床症状，然后是视觉障碍，最后为眼肌麻痹。垂体瘤卒中的疑似诱发因素为糖尿病或高血压。其中MRI 和CT的检查对垂体瘤卒中的确诊率分别是 89.4%和25.6%。结论：患者突发头痛是垂体瘤卒中最普遍的症状。其中糖尿病和高血压是垂体瘤卒中的主要诱发因素，无功能腺瘤在急性垂体瘤卒中最常见。MRI 是垂体瘤卒中准确率最高的检查方法。

【关键词】　垂体瘤卒中；垂体瘤；诱发因素

垂体瘤卒中通常上被理解为认为是具有典型的医学临床表现例如突发性的恶心呕吐、剧烈头痛、伴视力急速下降以及其他第Ⅲ- Ⅳ颅神经的损伤等，现实中我们从手术病理和影像学发现垂体瘤内有出血。但是还有很多的垂体瘤卒中的病例缺少肿瘤出血的依据，所以最近时期有些研究结果将其定义为由于肿瘤梗塞坏死和肿瘤出血而引发的突发性疾病。我科 2009年3月至2012年2月共收治垂体瘤卒中患者 38例。现报告如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料：本组38例病人中,女18例,男20例;年龄20～48岁,平均42.6岁。其中无功能腺瘤8例，泌乳素(PRL)腺瘤9例,生长激素(GH)腺瘤14例, GH与PRL混合型腺瘤7例。自卒中发病到住院的时间为1～2年。38例发病病人中,在卒中发病之前就有明显的垂体腺瘤体征和症状的有20例,病史0.5～2.6年;有9例是以垂体卒中为首要症状,有4例是垂体腺瘤行γ-刀治疗后并发卒中, 有3例是手术切除垂体腺瘤后并发卒中,另外2例是单眼失明30d后由眼科转入本科。38例病例中临床疾病表现为意识障碍15例，恶心呕吐19例,头痛23例，失明7例,视力视野障碍27例。

1.2　治疗方法：38例患者中进行血肿清除减压术、肿瘤切除者36例,其中经额入路者23例,经翼点-颅底入路者9例,进行肉眼下肿瘤切除术者27例,由于切除比较困难而进行肿瘤部分去除减压术者5例;因患者因症状轻、肿瘤较小而保守治疗者5例。

2　结果

在38例患者中症状有明显改善者23例,视力视野得到有效回复者17例, 7例患者失明，8例患者眼复明。13例患者GH腺瘤术后视力没有改善，其中2例患者术后由于并发症死亡。

3　讨论

3.1　病因：截止到现在病因还不完全清楚,但可能导致病因的因素可能与以下几点有关:(1)缺血因素:由于垂体腺瘤病发时生长速度很快,所以瘤体内会出现出血缺以及血性坏死。(2)血管因素:由于腺瘤向鞍上扩散时,所以在鞍膈孔处将压迫垂体上的动脉导致出血、坏死、供血障碍,通过影像学可以看到瘤体较大且嵌入鞍隔。(3)促进因素:虽然垂体卒中大部分是自发性的,但也有很多学者认为垂体卒中有促进因素,通俗的讲就是有些病例在以下情况会起病如妊娠、放射治疗、创伤、动脉造影、垂体功能动态检查、雌激素应用。[1]

3.2　诊断：研究发现对于以往就存在垂体腺瘤症状的垂体瘤卒中确诊并不是十分困难,但以往从未进行过任何检查的患者,没有发现垂体瘤的患者,诊断确相对困难,容易错误确诊为颅内动脉瘤眼部疾病(如球后视神经炎)、脑膜炎、颅内动脉瘤等。如果详细进行病史询问是,我们都可以发现发病前内分泌功能障碍或视力视野改变, 如女性主要表现为不孕、月经紊乱。有些病例也表现为多食、多饮等。男性表现为下降、阳萎。神经外科医生对患者进行检查时万万不可忽略对其的基本检查,如眼底、腰穿检查等,如若发现血性或者视盘改变、脑脊液的压力过高,就需进一步详细检查。笔者个人认为特别是对血管造影等鞍区动脉瘤排除的性检查尤为重要,从而减少治疗过程中治疗措施的完全不同造成误诊。另外,垂体卒中和极其少见的颅咽管瘤瘤内出血要进行相应的鉴别。

3.3　临床表现：在我国王任直等专家按病情急缓程度将垂体瘤卒中分类为慢性、亚急性、急性、暴发性四个类型。虽然垂体卒中的病发症状不是所有的垂体腺瘤出血的患者表现,但是它所表现的症状还是具有很大的提示性,具体表现为: (1)由于肿瘤的体积短时间内增大而产生压迫,引起呕吐、头痛。视束受压、视交叉、视神经等。如果下丘脑严重受压则可导致体温改变、尿崩症或意识障碍等。(2) 当血液或瘤内容物侵入蛛网膜下腔时，将引起脑膜刺激、发热症状。最常见的病发症状是头痛,但它确不是首诊的主诉,首诊症状往往为其他症状,依次为: 上睑下垂、眼肌麻痹、视野和视力损伤进展明显。[2]

3.4　治疗：通常难以预测的是垂体卒中的临床发展阶段。由于医生经验的局限性和垂体卒中综合症多变的表现,对于垂体卒中最有效的治疗方案存在着很大的争议,因此笔者根据以往成功治疗的病例,得出一个重要的经验即: 一经确诊的所有患者,在没有其他手术禁忌的基础下, 是否对蝶窦气化良好者都应在病发后7d内切除肿瘤及行经鼻蝶减压,从而最大可能的减少损伤和挽救视力损害。手术前应该立即进行激素替代的治疗方法,从而减轻视丘下部、视神经的急性水肿和增强应激的能力,从而稳定临床症状。因此防治手术后的并发症是减少手术后病人死亡率的重要措施,所以应进行以下术后的常规处理，包括: (1)测定24h出入量。(2)最少监测电解质1次/12h。(3)麻醉即将结束前30min术后静脉推注及3d微量泵注射丙戊酸纳注射液从而预防癫发作, 3d后为口服抗癫药。(4)逐步减量的皮质激素来替代疗方法。(5) 视野、眼底、影像学、内分泌、视力等均进行复查,与术前进行比较。

参考文献

[1]杨树源,只达石.垂体腺瘤的诊治[J].神经外科学杂志,2008,1.

[2]王重韧,赵明,徐欣,尤宇,韩磊,赵四军. 神经导航在经蝶垂体瘤切除术中定位的应用[J]. 河南医学研究, 2011,(01) .