先天性心脏病患儿围手术期的呼吸道护理

【中图分类号】R725.4【文献标识码】A【文章编号】1005-2720(2009)09-0365-02

【关键词】心脏病；围手术期；呼吸道护理；新生儿

先天性心脏病是由于胚胎时期心脏血管发育异常产生心血管畸形所致的一类疾病，目前在我国新生儿中的发病率为0.7%~1.17%，其中逐渐进展需要心导管或外科手术治疗的患儿约为30%[1]。先天的心脏大血管畸形，往往引起肺部不同程度的病理变化。先心患儿术前普遍存在反复的肺部感染，开胸手术创伤、体外循环、术后呼吸机辅助呼吸，以及小儿呼吸系统特有的生理特点，使患儿术后易发生肺部感染、肺不张，导致肺功能不全。小儿体外循环术后呼吸功能障碍的发生率高达67.4%，并可能成为致死的主要因素[1]。因此，加强先心患儿围手术期的呼吸道护理，是降低手术死亡率，确保患儿顺利康复的重要环节。我院于2001年1月~2003年6月对73例患儿进了心内直视手术，现将围手术期呼吸道护理体会总结如下：

1 临床资料

1.1 一般资料：2001年1月~2003年6月，在体外循环下行先心矫治术的小儿先天性心脏病(CHD)患儿73例，年龄0.2~12岁，平均(5.7±3.0)岁，男34例，女39例，体重2.9~63岁，平均20.79kg。其中室间隔缺损(VSD)36例，房间隔缺损(ASD)6例，法洛四联症(TOF)4例，Ebstein畸形2例，肺动脉瓣狭窄(PVS)3例，主动脉窗1例，动脉导管未闭(PDA)1例，右冠状动脉右室瘘1例，VSD合并ASD 8例、合并PDA4例、合并PVS3例，ASD合并PDA 2例、合并PVS 1例，VSD合并ASD+左上腔静脉1例。

1.2 治疗结果：全组患儿术后均进入心脏术后监护室，予ECG、有创动脉压(ART)、中心静脉压(CVP)、血氧饱和度(SpO2)持续监测。复杂CHD患儿术中放置漂浮导管，监测肺动脉压(PA)、心排量/心排指数(CO/CI)。术后均带气管插管，接呼吸机辅助呼吸。辅助呼吸时间2~16h，平均4.2h。1例拔后出现急性喉头水肿，即予再次插管。1例TOF因术后合并低心排综合征，未能脱机，患儿死亡。其余患儿均顺利撤机、拔管，术后无呼吸道并发症。

2 术前护理

2.1 呼吸系统评估：全组患儿入院即予全面的呼吸系统情况评估。

2.1.1 病史：了解患儿近期来的呼吸道感染史，特别是最近一次呼吸道感染的情况。

2.1.2 症状：评估患儿的呼吸型态，有无呼吸困难、端坐呼吸、气喘、呼吸缓慢等。有无呼吸道不适，如咳嗽、咳痰、咯血等。

2.1.3 体征：评估有无杵状指。听诊肺部呼吸音，是否对称，有无音、哮鸣音等。

2.1.4 辅助检查资料：胸部X线，了解肺纹理变化、肺血管分布情况。动脉血气分析(ABG)，了解氧分压(PO2)、二氧化碳分压(PCO2)。肺功能结果，了解肺功能情况。

2.1.5 评估患儿自行咳嗽、咳痰能力。

2.2 护理措施：根据评估结果，针对性地采取不同措施。①一般生活指导：指导家长注意患儿的保暖，防止受凉、感冒。②根据患儿的年龄大小及配合程度，指导进行呼吸训练、咳嗽练习。呼吸训练多采用游戏法，如吹气球、肥皂泡等。咳嗽是一种防御性反射，有助于保持呼吸道的清洁和通畅，有效的咳嗽是排除分泌物的重要手段。咳嗽练习，指导患儿大量吸气，快速用力呼气，在呼气时教患儿说“ha，ha，ha”。③对于存在低氧血症、肺血明显减少的患儿，要嘱其减少活动量，防止进食过饱，防止便秘，以免诱发缺氧发作。同进给予定时吸氧0.5~2L/min，tid。④对于有反复呼吸道感染的患儿，遵医嘱使用有效的抗生素及化痰药行雾化吸入，定时拍背，鼓励患儿咳嗽排痰。有效控制感染，促进肺叶膨胀，以利心肺功能最大程度地改善，减少术后呼吸道并发症。

3 术后护理

3.1 术后系统评估：全组患儿术毕进入心脏监护室即予全程的系统评估。

3.1.1 生命体征监测：连续的ECG、ART、CVP、SpO2监测。复杂CHD患儿术中放置漂浮导管，术后持续监测CO/CI、PA。

3.1.2 气管插管位置：患儿入ICU后即与麻醉医师核对并记录气管插管的深度。如为经鼻插管，将患儿的头部固定后记录鼻孔处插管刻度；如为经口插管，固定头部后记录门齿处插管刻度。每班交接班时需作记录。

3.1.3 听诊呼吸音：听诊患儿两侧呼吸音是否对称，评估气道压力与呼吸机是否合拍。吸痰前后、胸部体疗前后听诊，评估效果。

3.1.4 胸部X线：评估气管插管在气道内的位置，了解术后肺部及胸腔情况。

3.1.5 血气分析：可直接反映动脉中PO2、PCO2、pH、动脉血氧饱和度(SaO2)、剩余碱(BE)等指标，能更直观地反映肺的换气功能。一般入ICU后20min、停呼吸机后30min分别检查。

3.2 护理措施

3.2.1 呼吸机辅助呼吸的管理：呼吸模式选用SIMV+AutoFlow，频率(f)20~25次/min，过慢的通气频率会因通气量不足而产生CO2潴留，潮气量(Vt)10~15ml/kg，氧浓度(FiO2)40%~70%，吸呼比(1∶E)1∶(1.5~2)，PEEP 3~4cmH2O。术前有重度肺动脉压的患儿，在辅助通气期间，予适当过度通气，使pH在7.5~7.55，PaCO2 25~35mmHg，PaO2>100mmHg，这将有利于降低肺动脉压[2]。呼吸机辅助呼吸期间，一般不用镇静剂，有利于患儿早期清醒，尽早撤机、拔除气管插管。如血流动力学不够稳定，可适当延长辅助呼吸时间，给予小剂量吗啡镇静(0.1mg/kg)，小剂量吗啡不抑制循环和呼吸功能，患儿仍能及时清醒[3]。

3.2.2 气管插管的护理：根据胸片，了解气管插管位置，适当调整插管深度，观察两侧胸廓活动度，听诊双肺呼吸音是否对称，防止气管插管滑入一侧支气管。用柔软的约束带固定患儿四肢，防止躁动吐管引起气管插管移位，造成气管黏膜损伤、喉头水肿。掌握正确的吸痰方法：2人操作，一人将呼吸机与插管脱开给予皮囊加压供氧鼓肺，另一人进行气道湿化、吸痰。湿化液可用0.9% NaCl，每次0.5~1ml。吸痰管快速轻柔地插入最深处后，上提1cm，并迅速开放负压，新生儿80~120mmHg，儿童100~150mmHg。吸痰顺序，先气管插管，后鼻腔，最后口腔。吸痰过程中密切注意SpO2、ECG变化，如有异常，立即停止。

3.2.3 拔除气管插管后的气道护理：充分供氧，予面罩或鼻导管吸氧5L/min，鼓励患儿深呼吸、有效咳嗽。氧喷每日2~3次，常规予生理盐水5ml+庆大霉素4万U+沐舒坦15mg+地塞米松2.5mg。加强胸部体疗：①病情允许的情况下每2h改变1次；②震颤，取平卧位，在患儿两侧前胸施行震动，然后左右侧胸施行，同时要求患儿深呼吸，震动的力量根据患儿年龄大小和病情而定；③拍背，较小的患儿用氧气加压面罩代替手进行扣击，可根据体重大小选择不同型号的面罩。④有效咳嗽，促进痰液排出。对于不会咳嗽的患儿，予食指、中指轻压气管，引起咳嗽反射或者让患儿哭喊。本组多数患儿经胸部理疗后能保持呼吸道通畅，肺部听诊没有痰鸣音或痰鸣音减少。少数痰液黏稠、不合作的年幼患儿，经鼻腔吸痰，保持呼吸道通畅，同时刺激咳嗽。

4 小结

先心患儿术前多数存在反复的呼吸道感染史，再加上易受体外循环、机械通气等因素影响，呼吸道并发症发生率较高。认真进行术前、术后的护理评估，针对不同患儿存在的不同问题，采用相对的护理措施，能有效地控制呼吸道并发症发生，降低手术死亡率，使患儿获得满意的疗效。

【参考文献】

[1] 孟旭，陈宝田.心脏外科围手术期处理手册.北京：人民军医出版社，1999：251.

[2] 郭加强，吴清玉.心脏外科护理学.北京：人民卫生出版社，2003：386.

[3] 钟泰迪，顾晓静，郦志军.术后早拔管在心内手术快通道技术中的应用.浙江医学，2000，(10)：622~623.

[收稿 2009-02-24]