下肢深静脉顺行造影X线表现及临床意义

摘 要 目的：探讨下肢深静脉顺行造影在下肢静脉曲张患者治疗中的临床意义，指导临床选择合理的手术治疗方案。方法：回顾近期101例患者141条下肢浅静脉曲张行下肢深静脉顺行造影，分析其X线征象。结果：X线造影发现单纯性下肢浅静脉曲张38肢，交通静脉瓣膜关闭不全8肢，深静脉瓣膜功能不全93肢，股浅静脉血栓形成5肢，左侧髂总静脉受压1例。有3例患者同时有深静脉血栓形成伴深静脉瓣膜功能不全。结论：下肢深静脉顺行造影是目前诊断下肢深静脉病变最可靠的影像学方法之一，应作为下肢静脉曲张患者术前首选的检查方法，对下肢静脉曲张患者诊疗具有重要的临床意义。

关键词 静脉曲张 下肢深静脉顺行造影 数字胃肠机doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2012.30.211

下肢浅静脉曲张是血管外科最常见临床征象，其发病的原因很多，不同病因具有不同治疗方法，仅靠临床功能检查不能真实反映病变具体情况，而下肢深静脉顺行造影可以对下肢浅静脉曲张的病因及病变程度达到明确诊断的目的。回顾收集近期101例患者141条下肢静脉曲张行深静脉顺行造影进行分析总结。

资料与方法

本组患者101人，男53人，女48人；年龄30～80岁，平均52.8岁；病史长短不一，最长37年。其中有40人双下肢病变并造影；合计141肢下肢静脉造影。临床表现：下肢肿胀、下肢静脉曲张、小腿足靴区色素沉着，严重者小腿皮肤破溃等。

造影方法：患者采取头高足低仰卧于数字胃肠机检查床面上，床面与水平面约30°角。于踝关节上方（也可在膝关节上方及腹股沟处加扎止血带，其目的是防止造影剂回流过快，血管显影不清；而后根据观察范围逐步松绑止血带）扎上止血带（目的阻断浅静脉回流而使造影剂通过足背静脉网进入深静脉使之相继显影；但是扎止血带不宜过紧，以免造成胫前静脉不显影）。用8号头皮针穿刺足背静脉后适当加压短时间内注入碘海醇造影剂60～70ml后，透视监视深静脉显影情况，适时摄取小腿、膝关节、大腿及髋部正侧位或正位片。配合Valsalva试验观察造影剂反流情况，了解深静脉瓣膜功能，同时摄髋部正位片。造影完毕注入少量生理盐水，拔出头皮针后压迫止血数分钟。

结 果

所有患者下肢深静脉顺行造影都有不同程度浅静脉曲张征象，且浅静脉曲张程度与临床表现不完全成正比；而单纯性大隐或小隐静脉曲张38支，交通静脉瓣膜关闭不全8肢，深静脉瓣膜功能不全93肢，股浅静脉血栓5肢，左侧髂总静脉受压1例，且此患者伴有轻度深静脉瓣膜功能不全表现。另有3例患者股浅静脉血栓形成伴有深静脉瓣膜功能不全。见表1。

讨 论

病因及其分类：引起下肢静脉曲张的原因很多，按照病因来分可以分为原发性和继发性两类；原发性下肢静脉曲张多由于静脉壁软弱、静脉瓣膜缺陷以及浅静脉内压力升高所致；前两者多与遗传因素有关；而后者多与后天因素有关，如长期站立、重体力劳动等；而深静脉一般是正常的。继发性下肢浅静脉曲张是由深静脉病变如深静脉瓣膜功能不全、深静脉血栓形成后及深静脉受压等所引起的合并症。按照血液动力学改变可以分为以下3种：①以静脉逆流为主要表现，包括原发性下肢静脉曲张、原发性下肢深静脉瓣膜功能不全及交通支瓣膜功能不全；②以静脉回流障碍为主要表现，包括深静脉血栓形成及外压性改变；③上述二者兼有。下肢深静脉顺行造影就是通过造影剂使血管显影依据血液动力学改变情况来显示和判断病变部位、程度等。本组病例中，除了原发性下肢静脉曲张以外，深静脉瓣膜功能不全为下肢静脉曲张的主要病因，这也符合目前大多数学者的共识。其主要机制是因为静脉瓣具有单向开放功能，当瓣膜功能受损时，深静脉静脉瓣就不具有单向开放功能，血液就会受重力作用产生逆流，进而下肢深静脉压力增高，从而导致下肢浅静脉曲张。

下肢深静脉顺行造影表现：本组101患者141条下肢行深静脉顺行造影，其表现除了有不同程度浅静脉曲张表现外；主要有：①深静脉表现无异常者即原发性下肢静脉曲张38支，除了浅静脉曲张，无其他异常表现；如深静脉无增宽、狭窄，全程通畅，瓣膜影形态正常，无逆流现象。②伴有下肢深静脉瓣膜功能关闭不全93支，主要表现为深静脉全程通畅、明显扩张，瓣膜影模糊或消失，其外观失去正常的竹节状而呈直筒状改变，Valsalva屏气试验可见含有造影剂的静脉血自瓣膜近心短向瓣膜远侧逆流。根据造影剂向远侧逆流范围，可以将其分为5级[1]：0级无造影剂逆流向远侧泄露；Ⅰ级，有造影剂逆流，不超过大腿近端；Ⅱ级，造影剂逆流不超过膝关节平面；Ⅲ级，造影剂逆流超过膝关节平面；Ⅳ级，造影剂逆流至小腿深静脉甚至达踝部。③伴有交通静脉瓣膜功能关闭不全8肢，主要表现为：交通静脉扭曲、增粗，无瓣膜显示，而深静脉瓣膜功能正常。④伴有下肢深静脉血栓形成5例，主要表现为深静脉主干内可见充盈缺损、闭塞、小静脉再通以及侧支循环形成，此征象是深静脉血栓形成的基本表现，在深静脉造影中，只要显示其中一种就可诊断深静脉血栓形成。此5例患者主要表现股浅静脉内血栓形成部分再通及侧支循环形成；其中3例伴有深静脉逆流。⑤左侧髂总静脉受压1例；表现为左侧髂总静脉受压段增宽，且呈局限性横行带状低密度压迹影，其远侧段静脉稍扩张；该患者伴有深静脉Ⅱ级逆流。在上述血栓形成部分再通及左髂总静脉受压病例中出现深静脉逆流是因为静脉血回流受阻、静脉压升高、管径增宽，开始瓣膜相对狭小，而后长期逆向血流冲击，瓣膜撕裂、萎缩，从而导致深静脉瓣膜功能不全产生逆流。

病因诊断及其鉴别诊断：原发性下肢静脉曲张的诊断必须排除下列几种疾病才能诊断：①原发性下肢深静脉瓣膜功能关闭不全；②下肢深静脉血栓形成后遗综合征；③动静脉瘘。这几种病变在临床上大多以下肢浅静脉曲张为首发表现，而且在治疗方法上也是截然不同，如果不能准确鉴别而盲目手术，往往会造成治疗的失败。戴乐天曾经总结了400例大隐静脉高位结扎及剥脱术失败病例中，有原发性股静脉瓣膜功能不全70%，深静脉血栓形成后遗症25%，其他疾病5%[2]。对于动静脉瘘一般通过临床表现基本可以和其他几种相鉴别，而其他几种仅靠临床功能检查有时难于区分，更无法确定其病变程度及范围等；它们虽然临床表现有很大的相似性，但通过深静脉造影即可明确诊断。另外，目前越来越多学者重视髂总静脉受压综合征在临床中的意义，在本组病例中就有1例为左侧髂总静脉受压，同时伴有深静脉瓣膜功能不全。在工作中，因为这种病因临床相对少见，且造影剂到达髂总静脉时浓度较低，显影较淡，甚至难以显影；所以有不少医务工作者尤其是年轻医生容易忽略髂总静脉受压综合征的存在；为了减少漏诊的发生，这就要求在造影过程中，要严格控制注药速度和注药量，并配合好吸气、屏气、利用重力作用等，尤其是对左下肢浅静脉曲张的年轻患者要慎重，必要时需做股静脉穿刺造影。

近年来医学新观点认为，下肢静脉曲张是多种疾病所共有的临床症状，虽可仅为单纯性大隐静脉曲张，但大多数与深静脉及交通支瓣膜功能不全同时存在，或为其早期表现[3]。本组病例中，也反映了深静脉瓣膜功能不全为下肢静脉曲张主要病因，其次是原发性浅静脉曲张。以往临床上主要采用的下肢静脉功能检查包括：大隐静脉瓣膜功能试验（Trendelenburg试验），深静脉通畅试验（Perthes试验），交通静脉瓣膜功能试验（Pratt试验）等；这些检查仅能提示病变的存在，但不能真实反映病变程度和病变性质；而且这些检查在某种程度上存在假阳性或假阴性。如本组病例中有3例深静脉通畅试验提示通畅，而通过造影检查却发现为股浅静脉附壁血栓形成，在其周围形成多条侧支循环；即假阴性。彩超检查可以清晰了解深静脉病变情况及血流方向，但是它却无法显示交通静脉瓣膜功能情况；而且彩超检查血管易受周围组织的干扰，患者不能很好配合，以及探头也有特殊要求等缺点，使彩超检查往往达不到理想效果。再者CTA和MRA检查虽也可以显示病变，但是它们存在假阳性及伪影，以及机器设备要求高、价格昂贵、后处理复杂等缺点。下肢深静脉顺行造影具有操作简单易行、相对安全、费用少、创伤小，关键还能全面了解下肢静脉系统病变性质、程度和血液动力学变化等优点，为临床医生制订手术方案具有重要的指导意义；目前也是其他检查无法替代的；应作为下肢静脉曲张患者术前首选的检查方法，尤其适合在基层医院推广。

参考文献

1 吴在德，吴肇汉，主编.外科学.北京：人民卫生出版社，2003：641.

2 戴乐天，张培华，孙建民.下肢静脉曲张研究的新进展.国外医学·外科分册，1989，2：83.

3 孙安仁.下肢静脉曲张前深静脉造影的临床意义.重庆医学，2000，29（1）：41.