伊春空难反思与启示

22个月之后，迷雾中那架在跑道前坠毁的E-190和44个消逝的生命得到了一个答案。6月29日，《河南航空有限公司黑龙江伊春“8·24”特别重大飞机坠毁事故调查报告》作为中国首份正式、详细公布的空难事故调查报告，证实了此前外界对这起空难原因的猜测，这是一次低级、完全可避免的责任事故。

危险的4%

VD8387航班终结了中国民航2102天的安全记录，原因是接连发生的低级错误。报告中写明导致VD8387提前接地坠毁的三点直接原因：一是机长违反河南航空有关规定，在低于公司最低运行标准——即机长首次执行伊春机场飞行任务时能见度最低标准为3 600米，事发前伊春机场管制员向飞行机组通报的能见度为2 800米的情况下，仍然实施进近；二是飞行机组违反民航局《大型飞机公共航空运输承运人运行合格审定规则》的有关规定，在飞机进入辐射雾，未看见机场跑道、没有建立着陆所必须的目视参考的情况下，仍然穿越最低下降高度实施着陆；三是飞行机组在飞机撞地前出现无线电高度语音提示，且未看见机场跑道的情况下，仍未采取复飞措施，继续盲目实施着陆，导致飞机撞地。

换言之，从机组首次与伊春机场管制员建立联系，管制员就已经通报了低于河南航空最低运行标准的能见度；飞机穿越最低下降高度时机长仍未看见跑道；直至无线电高度自动语音连续提示到飞机撞地。从21时36分开始穿越辐射雾到21时38分最终坠毁的3分钟内，机组始终未能看见机场跑道、未建立着陆所必须的目视参考、未采取复飞措施。

中国民航科学技术研究院总飞行师刘清贵2011年在《中国民航报》上发表的文章中指出，有数据显示，进近着陆阶段只占从起飞到降落整个航班飞行过程的4%，但发生事故的比例却占到了49%，且多数大型航空器的进近飞行事故都发生在距着陆跑道19千米（约10海里）以内的跑道延长线上。

VD8387就坠毁在这条延长线上690米处。

未执行的“该复飞”

对于国内民航保障飞行安全“八该一反对”，民航爱好者早已耳熟能详：“该复飞的复飞、该穿云的穿云、该返航的返航、该备降的备降、该绕飞的绕飞、该等待的等待、该提醒的提醒、该动手的动手，反对盲目蛮干”。尽管这些提法标准不明确，缺乏量化指标，但便于记忆，依然具有一定的警示和指导作用。

有飞行员总结“该复飞的复飞”的几种情形之一，就是“在最低下降高度或决断高度以下失去或不能连续保持必需的目视参考、或不能分辨跑道灯光、或由于强降水、强降雪、浮尘风沙不能清晰地目视跑道时”；此外，当“机长认为在接地区不能安全着陆、存在影响安全进近和着陆的任何因素、不能保证可靠的安全性（包括缺乏信心这类的心理和生理因素）时”，都属于“该复飞”的情况。

“近地告警多次提示情况下，居然还在看不到跑道情况下强行着陆？”有民航飞行员这样评论。盲目进近、强行着陆，这样的行为与视安全为最高使命的商业航空背道而驰。外人无从知晓VD8387机组为何执意在迷雾中继续着陆，在民航技术已经取得长足进步、可靠性非常高的今天，发生这样的事故令人痛心的同时，也让人感到有些不可思议。

早已埋下的隐患

关于民航飞行安全的“海恩法则”认为，每一起严重事故的背后，必然有29起轻微事故和300起未遂先兆，以及1 000起事故隐患。事故的发生是量的积累的结果。调查报告也直接点明，导致悲剧发生的多个间接原因早在VD8387起飞前就已埋下。

在河南航空飞行技术管理记录中，当事机长齐全军存在诸多进近坡度大、偏离或低于下滑道、下降率大等违规记录。而飞行机组事发时也是首次执飞伊春机场，没有起到相互提醒验证、减少人为差错的作用，副驾驶在最后进近阶段报错飞机高度/位置信息，还没有提醒机长保持最低下降高度平飞或复飞。航班乘务员的应急培训，也缺乏模拟训练设备和实际操作训练。

而母公司深圳航空频繁调动河南航空经营团队，也给安全管理造成影响。尽管2010年5月国航股份控股深圳航空后，深圳航空新的领导班子意识到河南航空安全管理存在问题的严重性，专门进行了安全督导，但没能在短时间内有效解决安全管理方面存在的诸多问题。

民航河南监管局、民航中南地区管理局、民航东北地区管理局等各级监管部门在航线运行许可、审定把关等多个环节违规或监管不到位。甚至民航中南空管局的气象数据库系统管理员，早在事故发生前一年，就误设置伊春机场特殊天气报告地址码，导致河南航空无法对飞行机组进行必要的提醒和建议。

在事故分析领域有“事故链”的概念，所有的事故都不是单一的因素导致，涉及到不同机构、部门、人员、设备，不能简单一句话归结为是谁的责任，伊春空难同样如此。某一个环节得到改善，悲剧可能就不会发生，但在飞行安全冷酷的现实面前没有“如果”，航空界因此也一直在致力于怎样切断这根链条。诸多应当坚守飞行安全底线的守护者，却令原本可以避免的安全隐患不断放大，一系列因素叠加耦合，直至悲剧最终成为必然。

待规范的支线航空

伊春空难还暴露出快速发展的支线航空存在的问题。空难发生前，地方发展民航积极性空前高涨，多家地方航空公司成立，新建机场也大都以支线机场为主。在运营机场普遍亏损的背景下，支线机场在管理和设备上的滞后，为飞行安全也埋下了诸多隐患。

支线飞机执行的安全标准与波音、空客等大飞机基本一致，可靠性没有多少分别，但支线机场的地空协调、指挥调度能力难与枢纽机场相比，管理者和员工职业背景不一、能力参差不齐。而一些中小机场维修力量薄弱，安全保障缺乏统一标准，一些隐患难以及时发现。

就作为保障飞行安全最后关卡的飞行机组而言，一般成熟机长的培养周期需要6～10年，伴随民航业的发展，各家航空公司机队规模不断扩大，对飞行员的需求缺口也已凸显。数据显示，国内每年飞行员的需求约3 000人，国外培养有大概2 000飞行员进来，而中国民航飞行学院在培养能力饱和的情况下每年仅能培养出1 000人。

民航局近年来开始严格控制发展速度，在航班总量、航空运输市场准入、运力增长等方面进行调控，但规范和提升行业管理水平、专业技术人员能力、解决空域资源和机场保障能力不足等问题仍需要时间。