32 例腹壁切口子宫内膜异位症临床分析

[摘要] 目的：探讨腹壁切口子宫内膜异位症的临床诊断、治疗方法及预防。方法：对本院2007年1月～2010年12月收治的32例经手术和病理证实的腹壁切口子宫内膜异位症患者资料进行回顾性分析，手术切除是首选且最为有效的治疗方法。结果：32 例腹壁切口子宫内膜异位症患者均行异位病灶切除术，术后病理结果与临床诊断相吻合。术后随诊无一例复发。结论：腹壁切口子宫内膜异位症多发生于剖宫产术后，术者应严格掌握剖宫产的手术指征，降低剖宫产率，同时注意术中切口的保护。

[关键词] 腹壁切口；子宫内膜异位症；术后并发症；分析

[中图分类号] R711.71 [文献标识码] C [文章编号] 1674-4721（2011）12（b）-171-02

子宫内膜异位症（EM）是育龄妇女常见病，常见发病部位位于盆腔、腹膜、卵巢， 而腹壁切口子宫内膜异位症（abdominal wall endometriosis，AWE）相对少见，该病患者绝大多数有腹部手术史，尤其剖宫产史，近年来随着剖宫产率的增加， 剖宫产术后的远期并发症之一腹壁切口子宫内膜异位症的发生率呈上升趋势，本文回顾性分析了本院2007年1月～2010年12月收治的32例经手术治疗的腹壁子宫内膜异位症患者的临床资料，总结概括其临床特点及诊治措施，报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

2007年1月～2010年l2月我院收治腹壁切口子宫内膜异位症32例，均经手术治疗，有完整的病史记录及手术记录， 术后病理证实临床诊断，32例患者就诊年龄26～43岁，平均（36.06±4.47）岁，平均孕次（3.47±1.44）次，1次剖宫产18例，2次剖宫产13例，3次剖宫产1例，30例患者月经规律， 仅2例月经不规律（6.25%）。有痛经症状5例（15. 63%）。原手术切口为横切口28例（87.5%），纵切口3例（9.38%），腹腔镜手术切口1例（3.13%），前次手术史为剖宫产史30例（横切口27例，纵切口3例），结扎术1例（为横切口且为腹壁内异灶清除术后复发，第二次手术治疗），1例为腹腔镜下子宫内膜异位囊肿剔除术后。

1.2 方法

全部患者随访至2011年6月。对患者的发病症状和时间、手术情况、治疗，复发和随诊情况进行统计分析。

2 结果

2．1发病症状和时间

患者就诊时均表现为腹壁肿块，30例伴疼痛，发病时间为术后10个月～3年，其中，初次发现肿物距上次手术时间为（21.25±7.47）个月， 初次疼痛距上次手术时间为（21.87±7.59）个月，就诊时距上次手术时间为（37.84±13.85）个月，其中1例患者为曾行腹壁内异症清除术后复发。术前测CA125：正常 7 例，升高 10 例，平均值为（43.94±21.45），术后复查均正常。

2.2 手术情况

2.2.1 病灶特点 术中探查病灶直径1.0～6.0 cm，平均直径（2.89±1.29） cm，病灶直径6 cm者有2例，均为单个结节。切除病灶数1～3个，平均（1.18±0.47）个，1例有3个病灶，为横切口，4例有2个病灶（1例纵切口，3例横切口），横切口剖宫产单个病灶23例。病灶局限于皮下脂肪层内7例（21.88%），累及腹直肌前筋膜15例（46.88%），累及肌层5例（15.63%），累及腹膜4例（12.5%），其中，1例（3.13%）（术后复发患者）穿透腹膜累及网膜，病灶下端近达耻骨联合上缘。剖视标本见组织质地较硬，内混有散在分布的褐色组织成分，术后病理诊断均支持腹壁子宫内膜异位症。

2.2.2 手术方式 在连硬外麻醉下行腹壁病灶清除术，距肿块边缘外约1.0 cm切除病灶及周围组织，手术切净，给以0.9%氯化钠溶液清洗切口部位后常规逐层缝合腹壁，1例因腹壁张力大则减张缝合。2例因合并有卵巢子宫内膜异位囊肿同时进入腹腔手术，切除AWE 手术时间为（35.00±11.84） min，术中出血（31.72±18.52） ml，切口均一期愈合。

2.3 药物治疗、随访和复发

术前未给以特殊用药，术后有5例（15.63%）因病灶较大使用孕三烯酮（2例）、米非司酮（2例）或GnRh-a类（1类）药物治疗3个月。随访6～54个月，平均（30.84±13.27）个月，术后无复发。

3 讨论

3.1 发病机制及原因

子宫内膜异位症发病机制复杂，目前较公认的有子宫内膜种植学说、体腔上皮化生学说、淋巴静脉播散学说、免疫学说等[1]。手术切口子宫内膜异位症有力地证明子宫内膜种植学说，本研究中30例（93.75%）AWE发生于剖宫产术后，表明腹壁子宫内膜异位症最常继发于剖宫产手术后， 但亦可继发于其他妇科的手术操作后如子宫切除、结扎术后，卵巢囊肿剔除术后，腹腔镜手术后，甚至有报道可继发于外科手术（如阑尾切除或腹股沟疝修补术）后[2-4]。可能是子宫或腹腔内游离的内膜碎片被带到并种植于切口。异位种植成功的子宫内膜，受周期性卵巢激素影响，发生周期性增殖、分泌、出血，并刺激周围组织纤维化，从而在手术后数月或数年在切口处出现与月经周期明显相关的痛性结节，有研究报道各期子宫内膜均有种植能力，但能力大小不同，其顺序为 月经前期> 间歇期> 分泌期> 经后期> 早期妊娠> 晚期妊娠[5]。当然，在剖宫产手术中，腹壁切口被子宫内膜污染的概率较高， 但发生AWE概率并不高，研究表明，这可能与免疫耐受和抗凋亡机制有关。有文献报道，无手术史而在脐部、外阴、腹股沟和四肢发生原发内异症[6-7]，这可能与罕见的良性淋巴播散或体腔上皮化生机制相关。

3.2 诊断

腹壁切口子宫内膜异位症的典型临床表现为： ①患者为育龄妇女，有经腹部妇产科手术史，尤其是剖宫产史。②术后腹壁切口处出现周期性进行性加重的疼痛肿物，经期增大，经后缩小，生长速度不快。③止痛药物及抗生素治疗无效。④辅助检查， CA125 可有不同程度的升高并与病灶大小有一定相关性，超声检查部分为囊性，部分为囊实性改变，CT、MRI无特征性表现，但可用于术前定位评估病灶的范围和深度。局部穿刺细胞学检查可辅助术前诊断，并能排除恶性病变，但并非必须，以免增加复发的危险，病理学检查是确诊的金标准，需要具备的特点为 含子宫内膜样腺体、子宫内膜间质和（或）吞噬含铁血黄素的巨噬细胞[2]。⑤对于一些无特异症状的腹部肿块应注意与切口疝、脓肿、脂肪瘤及肉瘤、淋巴瘤等恶性肿瘤相鉴别以明确诊断。

3.3 治疗

普遍认为手术是治疗的首选方法， 复发病例再次手术同样有效。切口子宫内膜异位症虽为良性疾病但却具有恶性肿瘤行为，病灶发生反复的周期性出血，纤维组织持续增生，随病程越长，病变侵及范围越广、越深，甚至侵及腹膜， 增加手术难度及术后复发概率，故一旦确诊，尽早手术。手术关键在于病灶彻底切除，应选择在月经期或月经刚过进行手术为宜，因为此时病灶最大，界限清楚，不易遗漏，一般认为，手术应尽可能切除病灶及周围1 cm以上的正常组织，对较大的病灶切除后腹壁和筋膜缺损可采用补片或皮瓣移植。术中应送冰冻切片检查，以排除恶变的可能。单独药物治疗腹壁切口子宫内膜异位症效果不佳，这可能是由于切口瘢痕组织坚韧，药物难以渗透到局部而无效，但因其是一种容易复发的雌激素依赖性疾病故普遍认为根据病情需于术前或术后辅使用药物治疗，以弥补手术无法清除的非肉眼可辨的、不典型的或位置较深的病变被残留的缺陷，减少复发的概率，目前常用药物有GnRHa、米非司酮、孕三烯酮等，本研究中有1例患者因腹壁内异症在当地医院行手术治疗，但术后1年即复发，可能与手术病灶清除不彻底有关，本文中各病例手术时均切除病灶周边1 cm 正常组织，5例患者术后给予GnRHa、米非司酮或孕三烯酮行3个月治疗，术后随访未见复发。对于患者年龄较大，已近绝经期又坚决要求保守治疗，可以采取局部药物治疗，宋春蕾等[8]报道，局部注射孕激素治疗腹壁切口子宫内膜异位症10 例，随访1～6 年无复发。

3.4 预防

①要从根源上减少腹壁切口子宫内膜异位症的发生，就必需减少不必要的剖宫产术，加强孕期宣教，端正孕妇对待分娩的态度，减少社会因素性剖宫产；加强孕产妇围生期管理，提高妇产科医生的阴道助产技术，减少难产发生率，严格把握剖宫产手术指征，降低剖宫产率；手术医生自身也要从思想上重视并警惕该并发症的出现，要明白AWE不只出现在剖宫产手术后，也可能在妇科开腹手术甚至是在腹腔镜手术后出现。②严格遵守手术操作常规：实施剖宫产及其他开腹手术时，应特别注意使用纱布保护好子宫切口周围，防止子宫内容物污染腹壁切口，手取胎盘胎膜后及时更换手套，清理过宫腔的纱布不得再用于擦拭 盆腔及腹壁，缝合子宫时缝针勿穿过内膜层；腹腔内使用的针线勿再使用于切口的缝合，用0.9%氯化钠溶液洗净腹壁切口再进行缝合，腹腔镜手术中取出卵巢巧克力囊肿标本时，不宜直接取出，而应将标本装入标本袋中，减少子宫内膜组织污染腹壁切口可能；如有腹壁切口被污染可能时，应及时冲洗该切口；腹壁切口不宜过大以免Troca易于滑脱出切口，使接触子宫内膜组织的腹腔镜器械直接接触于切口，被子宫内膜组织污染腹腔镜器械及时清洗，关腹前吸净腹腔内残余液体， 并用0.9%氯化钠溶液清洗腹腔。③鼓励母乳喂养，高雌激素促子宫内膜生长，术后哺乳将延迟月经来潮，持续长时间的低雌激素水平将使种植的子宫内膜萎缩吸收。

[参考文献]

[1] 乐杰.妇产科学[M].7 版.北京:人民卫生出版社,2008:325-326.

[2] Dwivedi AJ, Agrawal SN, Silva YJ. Abdominal wall endometriomas[J]. Dig Dis Sci,2002,47(2):456.

[3] Patterson GK, Winburn GB. Abdominal wall endometriomas: report of eight cases[J]. Am Surg,1999,65 (1):36-39.

[4] Picod G, Boulanger L, Bounoua F, et al. Abdominal wall endometriosis after caesarean section : report of fifteen cases[J]. Gynecol Obstet Fertil,2006,34(1):8-13.

[5] Wolf GC, Singh KB. Cesarean scar endometriosis: a review[J]. Obstet Gynecol Surv,1989,44(2):89-95.

[6] 赵学英,郎景和,冷金花,等.腹壁子宫内膜异位症的临床特点及复发相关因素分析[J].中华妇产科杂志,2004,39(2):97-100.

[7] Ideyi SC, Schein M, Niazi M, et al. Spontaneous endometriosis of the abdominal wall [J]. Dig Surg,2003,20(3):246.

[8] 宋春蕾,任秀冬.局部注射孕激素治疗腹壁切口子宫内膜异位症[J].实用医学杂志,2004,20(10):1180.

（收稿日期：2011-09-29）