消渴的临床辨证体会

摘 要：消渴现代医学称为糖尿病。近年来，消渴发病率呈不断上升趋势。糖尿病及其并发症严重影响了人们的工作、生活。本人经过大量的摸索及临床实践，总结出“养阴清热，尤重视养阴”的治疗原则。主张治分三消，立足于肾。在临床上取得了满意的疗效。

关键词：消渴 治疗原则 三消 立足于肾

1 中医消渴的含义

消即口渴，指病人多表现为口渴、多饮，为病人首先出现的症状。其特点为口渴、多饮，饮不解渴。消渴有两个方面的含义：一指消化，即水谷食入易消，提示了有多饮、多食的症状；二指消耗 、消烁，即气血特别是阴液的消耗，体现在身体逐渐消瘦上。总之，消渴是以多饮、多食、多尿、身体消瘦或尿浊、尿有甜味为特征的病证。

2 病因病机

2.1 病因

2.1.1 饮食不节指过食肥甘、醇酒厚味，导致积热内蕴，化燥伤津。

2.1.2情志失调过度精神刺激，特别是忧思恼怒、所欲不遂，气机郁结化火，木火刑金，或肝火犯胃，燥热内生，产生消渴。

2.1.3 劳欲过度过度疲劳，劳则耗气，不能运化水谷之气，谷气内郁，久则化热化火，可致消渴；或房室不节，耗伤，阴虚火旺，上蒸肺胃，导致消渴。

2.1.4素体阴虚先天禀赋不足，五脏虚弱，特别是肾阴不足，火热易侵而致消渴。

2.2病变脏腑中医认为消渴的产生与肺、胃、肾关系密切，尤其肾最为关键。

2.3 病机特点

2.3.1阴虚为本，燥热为标（为基本病机）燥热，不同于阴虚内热，有邪实的一面。如燥热偏盛，可以清热为主；而阴虚内热，即使内热再甚，仍以滋阴为主，佐以清热，二者有虚实之别，燥热又不同于热在气分的实热证。因为有阴虚的一面，所以不可单用辛寒苦寒之品，要佐以养阴之品。阴虚与燥热互为因果，阴越虚，燥热越甚。其次消渴初起以燥热为主，病偏实；在中期，阴虚燥热互见，虚实夹杂；后期以阴虚为主，属虚证；到极期，阴损及阳而致阴阳俱虚，或以阳虚为主。总之，阴虚燥热的病机可以概括为两个方面，一是肺胃肾三脏的阴虚为本，各脏的燥热为标;二是肾阴虚为本，肺胃燥热为标。

2.3.2气阴两虚主要为脾气虚弱。临床病人多表现有疲倦，乏力，气短，自汗等症。甚至有些病人“三多一少”症状不典型，只表现为疲倦乏力，不耐劳累，体质肥胖，舌淡胖，苔白，脉细弱。

2.3.3瘀血阻滞阴虚燥热为瘀血产生的主要机理，阴虚可致血瘀，燥热亦致血瘀，瘀血一旦形成可加重消渴。因津血同源，血瘀可影响津液正常敷布，可致口渴，同时瘀血阻滞可产生肢体疼痛、麻木、胸痛等各种兼变证。

2.4治疗原则

2.4.1养阴清热，尤重视养阴

2.4.2注意事项(1)长以滋补，慎用苦寒；(2)治分三消，立足于肾；(3)补气可生津；(4)润燥须活血。

2.5消渴证治

2.5.1上消

症状：烦渴多饮，口干舌燥，尿频量多，舌边尖红，苔薄黄，脉洪数。

治法：清热润肺，生津止渴。

方药：消渴方（《丹溪心法》）加天花粉等。

2.5.2 中消

症状：多食易饥，形体消瘦，大便干燥，或有口渴多饮，苔黄，脉滑实有力。

治法：清胃泻火，养阴增液。

方药：玉女煎（《景岳全书》）加黄连、栀子、玄参。

2.5.3下消

2.5.3.1肾阴亏虚

症状：尿频量多，混浊如脂膏，或尿甜，口干唇燥，或五心烦热，舌红，脉沉细数。

治法：滋阴固肾。

方药：六味地黄丸（《小儿药证直诀》），山药必须生用。

2.5.3.2阴阳两虚

症状：小便频数，混浊如膏，甚至饮一溲一，面色黎黑，耳轮焦干，腰膝酸软，阳萎不举，舌淡苔白，脉沉细无力。

治法：温阳滋肾，固摄津液。

方药：金匮肾气丸（《金匮要略》），桂枝改用肉桂。

2.5.3.3脾气虚弱

症状：口渴引饮，能食与便溏并见，或食少伴神倦乏力，虚胖，或日渐消瘦，气短懒言，舌淡苔白而干，脉细弱。

治法：健脾益气，摄精止渴。

方药：七味白术散（四君子汤加木香、霍香、葛根）。

2.5.3.4 气阴两虚

症状：口渴较甚或口干唇燥，面色潮红，盗汗，五心烦热，舌红少苔或无苔，脉细数。

治法：益气养阴，润燥止渴。

方药：玉液汤（生黄芪、生山药、天花粉、知母、葛根、五味子、鸡内金）。

2.5.3.5湿热中阻

症状：渴不多饮，多食善饥，脘腹痞闷，舌苔黄腻，脉濡数。

治法：清热化湿，生津止渴。

方药：黄芩滑石汤加黄连、苍术。

2.5.3.6瘀血阻滞

症状：口渴多饮或口干唇燥，伴舌质瘀黯，舌下脉络粗大而长，或胸中刺痛，或半身不遂，脉涩或结代。

治法：活血化瘀，润燥止渴。

方药：降糖活血方（丹参、川芎、益母草、当归、赤芍药、白芍药、木香、葛根）加鬼箭羽、水蛭。

参考文献：

1. 朱丹溪 《丹溪心法》人民卫生出版社2005年08月

2. 张景岳 《景岳全书》科学技术文献出版社1998年05月01日

3. 钱乙 《小儿药证直诀》人民卫生出版社2006年06月

4. 张仲景 《金匮要略》人民卫生出版社2005年08月

（作者单位：河北大学卫生职业技术学院）