前胸痛的社区现场急救

病例

1周前，刚刚退休不久的张大叔来到社区卫生服务中心，复查血压。在诊室宽衣就坐，休息期间，张大叔突然自觉前胸心前区剧烈疼痛，呈压榨性，向左上肢放射，直至手无名指，难以忍受。同时自述伴有明显恐惧、濒死感。当时，张大叔面色苍白，头布冷汗，四肢发凉。意识清楚，嘱我们通告家属速来。

因为张大叔平日患高血压、冠心病，当即将其平卧于诊察床上，解开衣领，吸氧，并给予硝酸甘油舌下含用，效果不明显，疼痛不缓解。测量血压98/64 mm Hg，脉搏108次/分，心律不齐。此时，距胸痛发作已经长达40分钟左右。家属赶来，目睹此景，万分着急，不知所措。急切地问我们“这是怎么了？”

可能是什么病？如何应急处理？

分析

认证――主症为突然前胸疼痛。

1.既往有高血压、冠心病。

2.突然发作，面色苍白，头布冷汗，四肢发凉，脉搏细数，心律失常，血压下降，含用硝酸甘油不缓解。

辨证――如果初步确认为心前区疼痛，应进一步考虑是哪一类疾病？

急性前胸痛的病因分类：能够引起前胸痛的疾病大致有3类。

1.绝大多数为心血管疾病，如心绞痛、心肌梗死、主动脉夹层、急性心包炎、肥厚型心肌病、主动脉瓣狭窄等。

2.某些可能引起高血压的疾病，如嗜铬细胞瘤。

3.精神性疾病：心血管神经症，此类疾病虽然心血管脏器本身没有器质性病变，但也必须按照一类疾病对待，切不可歧视病人。

常见可引发前胸痛的疾病

心绞痛 属于冠状动脉粥样硬化性心脏病的一种。心绞痛可分为稳定型和不稳定型，以前者多见，在此重点介绍。

稳定型心绞痛的发病原因是在冠状动脉固定性严重狭窄的基础上，引起心肌急剧、短暂缺血、缺氧所导致的临床表现。发病特点为突发性前胸(心前区)压榨性疼痛，可放射至左肩、臂、手指及上肢尺侧。疼痛发作常有诱因，持续时间不长(3～5分钟)，一般≤30分钟。疼痛时心率增快、血压升高、表情焦虑，皮肤冷或出汗。含用硝酸甘油后缓解。

发作时心电图检查可见以R波为主的导联中，ST段压低，T波平坦或倒置。发作过后数分钟内逐渐恢复。

心绞痛确诊主要依靠心电图，在非心绞痛发作期，可采用心电图负荷试验。最准确的是冠状动脉造影。

心肌梗死 心肌梗死的发病基础是心肌缺血性坏死，是在冠状动脉固定性严重狭窄的基础上，引起急剧的供血减少或中断时，相应的心肌严重而持久的急性缺血，导致坏死。

发病特点为突发性前胸(心前区)持久性的压榨性疼痛，可放射(疼痛部位和性质与心绞痛相同)。疼痛发作持续时间长(＜30分钟)。疼痛时心律失常、血压下降、休克或心力衰竭(主要是急性左心衰竭)。疼痛发作诱因不明显。发作时多伴有发热(在38℃左右，持续约1周)，恶心、呕吐、上腹胀痛，表情焦虑，皮肤潮凉，全身冷汗。含用硝酸甘油后不缓解。体检：心尖区第一心音减弱，可出现第四心音(心房性)奔马律。

心电图检查可见特异性改变： ST段抬高呈弓背向上，宽而深的Q波(病理性Q波)，T波倒置。心肌梗死实验室检查：心肌坏死标记物增高，如肌红蛋白、肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶等。

肥厚型心肌病(HMC) 有明显家族史。以心室(左心室为主)不对称的肥厚为特征，并累及室间隔。导致左心室血液充盈受阻，舒张期顺应性下降。心前区疼痛，劳力性呼吸困难，常伴有起立或运动时出现眩晕。体格检查：能听到第四心音，在胸骨左缘第3～4肋间听到较粗糙的喷射性收缩期杂音，心尖部听到收缩期杂音。蹲位时杂音减轻。

心电图最常见的表现是左心室肥大。ST-T改变，常在胸前导联出现巨大倒置T波。

急性纤维蛋白性心包炎属于急性心包炎的一种，在心包壁层和脏层上有纤维蛋白，白细胞及少许内皮细胞的渗出。心前区疼痛为主要症状，疼痛尖锐，与呼吸运动有关。常因咳嗽、深呼吸、变换而加重。疼痛可向颈部、左肩、左臂放射。体格检查：典型体征为心包摩擦音，往往覆盖心音。听诊部位以胸骨左缘第3～4肋间最明显。坐位，身体前倾时更容易听到。

心电图主要表现为ST段抬高，见于除aVR导联以外的所有常规导联中，呈弓背向下型。

主动脉瓣狭窄 严重的主动脉瓣狭窄可以引起心肌缺血，急性左心衰竭。

呼吸困难、心绞痛、晕厥为主动脉瓣狭窄常见的三联征。呼吸困难表现为端坐呼吸和急性肺水肿。心前区绞痛见于60%的有症状患者，常由运动诱发，休息后缓解。主要是由心肌缺血所致。近期有晕厥或接近晕厥。体格检查：在胸骨右缘第2肋间或左缘第3肋间听到收缩期喷射性杂音，向颈部传导，常伴有震颤。

X线检查：左心室轻度增大，升主动脉根部常见狭窄后扩张。

心电图检查：重度狭窄者有左心室肥厚伴ST-T继发性改变及左心房平大。

超声心动图检查：为明确诊断和判定狭窄程度的重要方法。

主动脉夹层 是心血管疾病的灾难性危重急症。如不及时诊治，48小时内死亡率可高达50%，前胸部疼痛为本病突出的特征性症状。96%为突发，急剧而持续且不能耐受的疼痛。疼痛部位与病变部位相关：前胸部疼痛――升主动脉夹层；肩胛间区疼痛――降主动脉夹层。疼痛同时出现血压下降，以致休克。病人表现为苍白、大汗、皮肤湿冷、气促、脉速、脉弱或消失。两侧肢体血压及脉搏明显不对称，常高度提示本病。

夹层破入胸、腹腔，导致胸、腹腔积血，内出血；夹层破入气管、支气管或食管，导致大咯血或大呕血，造成短时间内死亡。

X线胸部平片可见主动脉增宽占81%～90%。

超声心动图检查可在床边进行，特异性占63%～96%。

CT血管造影、螺旋CT及MRI血管造影检查，敏感性可达98%～99%。

心血管神经症本病属于功能性神经症的一种类型，大多发生在中青年，女性多于男性，尤其是更年期妇女。临床上无器质性心脏病的证据，预后良好。

临床表现特点为主诉较多，且多变。一般都是主观感觉，缺乏客观证据。通常以心血管病症状为主，心前区疼痛，有时部位不固定，疼痛发作与劳力活动无关，并多发生在静息状态时，疼痛性状常描述为针刺样或刀割样，持续时间长短不等(一般较长)。含用硝酸甘油不能缓解。疼痛时伴有多汗、手足发凉、双手震颤、尿频、大便次数增多等。体格检查：缺乏有重要病理意义的阳性体征(心率增快，心音增强)。

心电图检查示窦性心动过速或窦性心律不齐。

嗜铬细胞瘤本病起源于肾上腺髓质、交感神经节或其他部位的嗜铬组织。由于释放大量儿茶酚胺，引起高血压和多个器官功能及代谢紊乱。10%为恶性肿瘤。位于肾上腺者占80%～90%，高血压为最主要症状，发作性血压骤升达200～300/130～180 mm Hg。剧烈头痛，心动过速可有心前区疼痛，心律失常，视物模糊等。严重者可并发急性左心衰竭。

诱发因素：情绪激动，改变，吸烟、创伤、大小便等。

此外，还有代谢紊乱征象，如发热、消瘦；血糖过高，糖耐量减低；血游离脂肪酸增高，低血钾，高血钙。腹部征象：便秘、肠扩张、肠坏死、穿孔以及腹部包块等。诊断主要依靠化验检查：血、尿儿茶酚胺及其代谢物测定，药物试验(胰升血糖素激发试验)。

首诊思路

确认是否是前胸痛前胸痛是以疼痛为主诉的临床症状，为此，病人的感觉在症状的确认上起到很大作用。这里有一个似乎不合情理但是医生又必须想到的问题，就是胸痛的真实性如何？对急性胸痛而言，除了病人主诉疼痛之外，还会出现一系列相应的临床表现，如面色苍白、头布冷汗、四肢发凉、血压下降、脉搏细数、心律不齐等。为此，前胸痛确认无疑。

判定前胸痛的引发原因可能是哪一类疾病 我们首先从发病形式来考虑，有的是突然发作，骤然疼痛；有的是以疾病病情的自然发展为基础，水到渠成出现的疼痛。通过对常见可引发前胸痛疾病的剖析可见，归属于前一类的心前区疼痛的疾病，有心绞痛、嗜铬细胞瘤、主动脉夹层、心肌梗死。

在急性发作性前胸痛的疾病中，哪一个可能性大我们再换一个角度来分析上述的4种疾病，在疼痛发作时血压变化会出现两种情况：一种是血压升高，一种是血压下降。属于后者的有主动脉夹层、心肌梗死。

最后确定二者中最大可能的是什么病张大叔疼痛发作时体格检查发现心律不齐，支持心肌梗死。全面回顾发病过程，具有特异性的临床征象为：休息时突发心前区压榨性剧痛，向左上肢放射，直至手无名指；同时自述伴有明显恐惧、濒死感；面色苍白，头布冷汗，四肢发凉。给予硝酸甘油舌下含用，无效。测量血压98/64 mm Hg，脉搏108次/分，心律不齐。胸痛发作时间＞30分钟。完全符合急性心肌梗死。

为此，实施现场急救，应该按照急性心肌梗死来采用适宜的对应措施。

紧急应对措施

心肌梗死现场急救最重要的是保持安静，尽量减少病人的活动(包括主动与被动的活动)。

呼叫120，紧急转上级医院！

立即平卧，尽量不动心肌梗死病人，首先根据现场具备的条件，因地制宜地立即将病人平放，取平卧位头转向一侧，这是有效的、重要对应措施。切不可为了进一步明确诊断，嘱病人勉强进行各种辅助检查，这样做，常常会给病人造成无法挽回的后果，加重病情，错失抢救机会。

尽力安慰、保持安静心肌梗死的病人几乎都处于精神十分紧张的状态，焦虑、恐惧、濒死感。为此，家属或医务人员及时地对病人进行适宜的心理安慰十分必要，让病人放心，积极鼓励，嘱其积极治疗，积极配合，积极治疗，安静休养。

吸氧、通畅气道吸氧可以改善心肌的缺氧状态，并对心律失常有预防和治疗作用。一般主张按照4～6 L/分的速度，行鼻导管给氧。如果现场缺少吸氧条件，难以实施，则应立即解开病人衣领，通畅气道、松解裤带，减少呼吸障碍。还要注意环境通风，空气清新。

开放静脉 最好立即建立1条静脉通路，便于用药。如果需要≥110/75 mm Hg，可静滴硝酸甘油，速度≤16滴/分。

适当止痛如果病人对疼痛难以忍受，可考虑给予吗啡类强止痛药物。一般给吗啡3～5 mg，皮下注射，或杜冷丁40～50 mg肌肉或皮下注射。

严密监测生命体征变化。

讨论

假设本病例患者发生的心前区疼痛含服硝酸甘油后缓解，整个疼痛时间仅4分钟，而且在疼痛发作时血压略有升高，无心律不齐，应该考虑――心绞痛。

对心绞痛的现场对应处理，只采用上述急救措施中的①②③项即可。但是，不可忽视对生命体征的监测。

假设本病例患者发生的心前区疼痛十分剧烈，伴有休克。病人两侧肢体血压及脉搏明显不对称，应该考虑――主动脉夹层。

对主动脉夹层的现场对应处理，在上述的处理措施中除静滴硝酸甘油之外，其他皆适用。但应明确，病情的危险度大大增加。