35例血浆置换抢救急性重症毒物中毒分析

【摘要】目的：探讨血浆置换(PE)抢救急性重症毒物中毒的效果。方法：35例急性重症毒物中毒在内科综合治疗基础上同时进行（PE）治疗。结果：35例治愈27例(77.1%)，其中假单胞菌感染中毒17例，草鱼胆中毒5例，毒鼠强中毒4例，毒蕈中毒1例；死亡8例(22.9%), 其中毒蕈中毒5例，假单胞菌感染中毒3例。结论：PE对假单胞菌感染、鱼胆中毒、毒鼠强中毒疗效肯定；但对中毒时间长、肝功能严重受损的毒蕈中毒疗效差。

【关键词】食物中毒；血浆置换

文章编号：1009-5519（2007）04-0519-02

中图分类号：R5

文献标识码：A

急性重症毒物中毒，病情发展快，病死率高，是危重病急救医学领域中急需解决的棘手问题。2000～2005年我院抢救急性毒物中毒149例，现将其中进行血浆置换(PE)抢救重症毒物中毒35例资料进行分析，旨在能深化对重症毒物中毒的认识及救治提供帮助。

1材料与方法

1.1一般资料：35例患者中，男22例，女13例，平均(24±18.39)岁，其中椰毒假单胞菌酵米面亚种(假单胞菌)食物中毒[1]20例，毒蕈中毒6例，鱼胆中毒5例，毒鼠强中毒4例。除鱼胆中毒外，全部病例均经卫生防疫专家和公安机关检验认定。毒蕈中毒病例中有5例为外院转诊患者，中毒早期末进行洗胃，患者误服毒蕈半小时左右出现腹痛、恶心、呕吐；后来自觉症状消失，中毒后2～3天，因同餐进食者中先后有患者死亡，才到当地医院就诊而转我院治疗，病程3～4天。

1.2治疗方法：（1）大量补液、给予大剂量维生素C、激素；（2）保肝肾、防治脑水肿；（3）心率缓慢者用阿托品或异丙肾上腺素，心衰者应用强心、利尿药物；（4）烦躁、抽搐者给予镇静；（5）同时进行PE治疗，其中3例PE 3次，27例PE 5次，5例PE 6次。PE方法：①采用P2S或P1S血浆分离器，单腔或双腔导管，血透机或血泵。②建立血管通路；9例采用直接动静脉穿刺法，失败后选择静脉插管法，26例直接选择股静脉插管建立血管通路。管道连接与血透相同。③用1～2 Ｌ肝素盐水溶液预充管道排尽空气。为了在“动-静”脉间保持―定梯度，“动-静”脉之间加血泵起动，整个操作过程中用肝素抗凝，肝素首剂量20～40 mg，维持量5～10 mg/小时，每次分离丢弃血浆平均2 000～3 000 ml，每天或隔天1次。⑹置换液用新鲜冰冻血浆、白蛋白、低分子右旋糖酐、电解质溶液等，根据PE分离出丢弃血浆等量静脉输入。

1.3资料统计处理计量资料以x±s表示，所有数据用SPSS10.0 for Windows统计软件处理，治疗前后数据比较用配对样本t检验。

2结果

本组35例中治愈27例，其中假单胞菌食物中毒治愈17例，鱼胆中毒5例，毒鼠强中毒治愈4例，毒蕈中毒治愈1例，平均住院19.5天，治疗前后血生化指标比较见表1。死亡8例，其中假单胞菌食物中毒3例, 毒蕈中毒5例；虽经PE及积极内科综合治疗，但病情仍然进行性恶化，分别在住院后第5～7天死亡。

3讨论

3.1PE抢救重症毒物中毒的作用：PE可以清除血循环内毒素和体内多种有害介质(如肿瘤坏死因子、内皮素、白介素-l、白介素-6等)，阻断恶性循环。PE对急性药物或毒物中毒也有良好治疗效果，无论是生物性毒物或化学性毒物，或因原发病在体内产生的毒素所引起的中毒症状，只要是在血浆内都可以通过PE去除，尤其是血浓度高、毒性大、与血蛋白结合率高的毒物或药物中毒，应及早进行PE治疗，国外有研究机构将 PE列为抢救急危重症的有效手段之一[2]。本组PE对鱼胆、假单胞菌、毒鼠强中毒疗效肯定，从表1可见各种酶在PE后，比PE前显著降低，P＜0.001。但对毒蕈中毒时间超过24小时者，特别是肝功能严重受损者无效。其主要原因可能与该毒素为蝇蕈素，这是一种细胞蛋白质合成的抑制剂，能直接作用于细胞核，抑制RNA聚合酶，并能显著减少肝糖元而导致肝细胞迅速坏死有关[3]。

3.2临床特点和PE治疗的时机：本组中毒均为误服，其中毒蕈和假单胞菌食物中毒24例均为农民，鱼胆中毒5例为城镇居民，毒鼠强中毒4 例为学生。中毒程度与服毒量、早期有无及时催吐、洗胃、导泻等有关。目前针对毒蕈、鱼胆、毒鼠强、假单胞菌等食物中毒尚无特效的体内解毒药物。假单胞菌食物中毒的主要毒素是米酵菌酸，脑心肝肾等脏器是该毒素作用的靶器官，病情以转变快、发展快，病死率高为特点。毒鼠强属神经毒性灭鼠剂，具有强烈的脑干刺激作用，可能通过阻断γ氨基丁酸受体而发挥毒性作用[4]；本组中毒症状主要为突发性意识障碍、阵发性抽搐、呈癫病大发作持续状态、屏气现象明显，极易导致呼吸衰竭。鱼胆的主要成分是鲤醇硫酸酯钠，鱼胆通过胃肠道入人体，首先出现胃肠道中毒症状，继而到达肝脏，引起肝细胞变性、坏死，最后通过肾脏排泄时，引起肾小管的急性坏死，严重者可引起脑细胞、心肌受损及代谢紊乱，致多脏器损害[5]。毒蕈的种类很多，一种毒蕈常含有多种毒素，一种毒素又常存在于多种毒蕈之中，因此毒蕈中毒引起的临床症状复杂，能造成肝、脑、心、肾等实质脏器损害的毒蕈有毒伞和血鳞柄毒伞等，均含有毒肽和毒伞肽毒素，这两种肽类含有几种氨基酸，进入机体后易与肝、肾等细胞的RNA聚合酶结合，阻碍RNA合成，导致细胞死亡。本组6例，除l例早期能及时催吐、洗胃、导泻，中毒症状较轻，功能障碍器官2个，经PE治疗治愈；其余5例均在进食毒蕈出现胃肠道症状后症状消失，似乎病愈(假愈期)，未予重视，病程2~3天后，因同餐进食者中有患者死亡，才到当地医院就诊，实际上正是毒素由肠道吸收，通过血液逐渐损害内脏期，引起多器官功能受损，虽经PE及积极的内科综合治疗，最终因多脏器功能衰竭死亡。笔者认为：毒蕈中毒治疗的关键在于早期及时催吐、洗胃、导泻，减少毒素吸收，中毒时间长、肝功能严重受损者PE治疗效果差。PE抢救毒物中毒属于清除毒物的一种手段，故宜及早进行，以减少靶器官损害，有利于受损器官恢复。

收稿日期：2006-09-19