1例药物引起肝损害的病例分析

摘要：肝脏是人体最大的消化腺，是新陈代谢最旺盛的器官，担负着极其重要而复杂的功能，如脂肪、糖类及蛋白质的代谢和储存，调节血液中的物质的浓度、分泌胆汁、解毒等等。可见，肝功能受损后会造成全身代谢障碍和功能紊乱，而及时对肝功能受损原因作出判断，进而给予相应的处理非常重要。临床药师通过对1例脑外伤病例肝功能损害的分析，排除其他引起谷丙转氨酶、谷草转氨酶升高可能性，找出药物引起肝损害的原因，从而针对性的进行护肝治疗。

关键词：药物肝损害病例分析

1 病史摘要

患者男性，46岁，缘于2012年4月14日下午16时在矿井下作业时不慎被石块砸伤头部，当时感头痛头晕、无昏迷，有恶心呕吐，未作特殊处理即由工友急送入院。入院查体：T36.4℃、P92次/min、R20次/min、BP120/75mmHg，当时神志清楚，左枕部可见一长约3cm裂口，渗血不止，局部压痛，头顶枕部多处肿胀，压痛。自起病来精神差，饮食、睡眠欠佳，大小便正常。既往体健，否认肝炎、结核等传染病史，否认外伤史及输血史。个人史、婚育史无异常。否认家族性传染性疾病史。入院诊断：颅脑损伤。

2 诊疗经过

患者入院后当天即在全麻下行左侧额、颞叶脑内血肿清除术+去骨瓣减压术，术后几天一直神志模糊，烦躁不安，给予抗感染、补充电解质、补充机体能量等治疗。治疗药物有：①头孢塞肟钠舒巴坦钠1.5g+NS100ml ivgtt bid（4月14日～4月26日）；泮托拉唑钠80mg+ NS100ml ivgtt qd（4月14日～4月26日）；白眉蛇毒血凝酶2Ku im qd（4月14日～4月18日）；吡拉西坦氯化钠注射液100ml ivgtt qd（4月14日～5月3日）；Vc3.0g+CoA200u+ATP40mg+10%KCl 10ml+5%GS500ml ivgtt qd（4月14日～4月27日）；VB6 0.2g+10%KCl 10ml+5%GS500ml ivgtt qd（4月14日～4月22日）；②甘露醇注射液125ml ivgtt q6h（4月14日～4月17日）；甘露醇注射液250ml ivgtt q8h+速尿20mg iv q8h（4月18日～4月22日）；甘露醇注射液250ml ivgtt q12h+速尿20mg iv q12h（4月23日～4月27日）；长春西汀30mg+5%GS250ml ivgtt qd（4月18日～4月22日）；转化糖电解质注射液500ml ivgtt qd（4月18日～4月23日）；③氯丙嗪注射液12.5mg肌注2次（4月15日）；25mg肌注2次（4月17日、4月18日）；白蛋白10g ivgtt 3次（4月15日、4月17日、4月18日）。见表1。

患者4月18日生化检测发现肝功能出现损害，且谷丙转氨酶持续升高至正常值6倍多，根据肝损害程度判断标准，谷丙转氨酶大于正常值5倍即为中度肝损害，临床医生申请会诊，在会诊排除其他原因后，临床药师提出可能是药物引起急性肝损害被采纳，建议停止使用头孢塞肟钠舒巴坦钠、泮托拉唑钠，同时给予甘草酸二铵（甘利欣）护肝治疗，给予甘利欣注射液150mg ivgtt qd（4月26日～5月12日）后，患者肝功能得到很好恢复。

3 讨论

入院时患者血常规、肝肾功能、B超、胸片等指标均正常，可排除外伤引起肝脏受损的可能性；胆管未见扩张，胆红素亦未升高，因此可排除阻塞性黄疸可能；病毒性肝炎也可能引起肝功能损害，常见肝区疼痛、食欲不振，病毒学检测可见相关病毒抗体，该患者甲、乙、丙、丁、戊抗体均（-），且无相关症状，可排除病毒性肝炎可能。

排除以上原因，临床药师认为可能是药物的原因，通过查阅所有使用药物的相关资料，引起肝损害最可能的药物为氯丙嗪、头孢塞肟钠舒巴坦钠和泮托拉唑。氯丙嗪引起的淤胆型肝炎主要作用于肝窦的转运体、Na+-K+-ATP酶和膜的流通性，临床上主要表现为淤胆伴有肝细胞损伤和炎症（肝毛胆管性）[1]，但该患者无黄疸淤积症状。同时对于该患者，首次发现ALT、AST升高时为入院第4d，此时已使用头孢塞肟钠舒巴坦钠和泮托拉唑4d、氯丙嗪3d；AST、ALT显著升高时为入院12d，此时使用头孢塞肟钠舒巴坦钠和泮托拉唑已12d，氯丙嗪已停用8d。所以，氯丙嗪不符合引起急性药物性肝损伤血清学指标改变的时序特征，可予排除。根据可疑药物的RUCAM量化评估：肝损伤符合头孢塞肟钠舒巴坦钠和泮托拉唑已知的不良反应特征，也具有急性药物性肝损伤血清学指标改变的时序特征，则对此两种药品采用国际共识意见的RUCAM评分系统[2]进行量化评估。结果，头孢塞肟钠舒巴坦钠的RUCAM评分为8分，泮托拉唑的RUCAM评分为8分，表明该患者急性药物性肝损伤的发生很可能与头孢塞肟钠舒巴坦钠和泮托拉唑有关。根据药物说明书，并未有头孢塞肟钠舒巴坦钠和泮托拉唑两药相互作用的记载，表明肝损伤与头孢塞肟钠舒巴坦钠和泮托拉唑的合用无关。

急性药物性肝损伤缺乏特异的治疗措施。轻者在停药后或经一般对症处理后可很快好转，对于该患者，建议立即停用头孢塞肟钠舒巴坦钠和泮托拉唑，并予保肝药甘草酸二铵（甘利欣）治疗。至停药后第12d，AST、ALT水平持续已经下降至正常。

4 小结

通过本病例分析，临床药师利用自己的专业知识，同时查阅大量文献资料，从药物学的角度，为临床中出现的与药物相关的问题提出药学专业的分析及合理建议，为临床解决实际问题，从而更好的为患者服务。

参考文献：

[1]蔡皓东.药源性肝损害[J].药物不良反应杂志，2003，2：101-106.

[2]魏水易，王士民，舒丽芯.药物安全性的评价方法（III）-药物不良事件的因果评价[J].药物不良反应杂志，2001，4：244-248.