58例中重型颅脑损伤合并胸部损伤诊治体会

罗忠平 李品端 黄松 罗胜军 何思佐 刘文君 谭传志 李宣

【摘要】 目的 探讨中重型颅脑损伤合并胸部损伤诊治的最佳效果和影响疗效的因素。方法 我科对2000年10月至2006年12月收治的58例中重型颅脑损伤合并胸部损伤患者的临床资料作回顾性分析。结果 58例按GCS评分：恢复良好14例，占24%;中残23例，占40%;重残9例，占16%;死亡12例，占20%。结论 中重型颅脑损伤合并胸部损伤的诊治，要有全局理念，认真分析受伤机制，分析出现症状的原因，果断手术,确保呼吸道通畅，改善血氧浓度，保持血压稳定，达到提高治愈率，降低死亡率和致残率，提高生存质量的目的。

【关键词】 颅脑；胸部；损伤；呼吸道；血压

中重型颅脑损伤在神经外科中是最常见，最危急的疾病，合并胸部损伤并不少见，多发于交通事故或坠落伤，颅脑合并胸部伤的发生率可高达42%~60%［1］。此种合并伤其症状复杂、多样，相互掩盖，导致诊断、处理困难，如不及时正确处理，死亡率很高。我科自2000年10月至2006年12月收治的中重型颅脑损伤合并胸部损伤58例，现将其诊治体会报告如下。

1 临床资料

1．1 一般资料 本组58例，男37例，女21例;年龄6~75岁，平均42岁。交通事故伤32例，坠落伤11例，打击伤8例,煤矿事故伤5例，受伤机制不明2例。

1．2 临床表现及诊断

瞳孔：双侧瞳孔散大3例，单侧瞳孔散大15例，双瞳孔等圆，大小正常，对光反应迟钝16例，双瞳孔等圆，大小正常，对光反应灵敏24例。头部损伤情况：本组患者均行头部CT或MRI检查，广泛性脑挫裂伤22例，硬膜外血肿22例，硬膜下血肿16例，脑内血肿7例，脑室内出血3例，脑干损伤4例。GCS评分：3~8分40例，9~13分18例。神志：昏迷40例，朦胧15例，嗜睡3例。胸部损伤情况：所有患者均行照片和胸部CT或MRI检查，闭合性损伤52例，开放性6例，其中单侧肺挫裂伤18例，双侧肺挫裂伤6例，单根或多根肋骨骨折36例，血气胸32例。上述诊断有些同时存在。出现呼吸困难28例。血压情况：入院时收缩压20 kPa 34例。

1．2．1 治疗方法

所有病例均收入ICU，保守治疗22例，开颅手术22例，胸腔闭式引流18例，胸带固定6例，开胸手术3例，其中有1

例由闭式引流改开胸手术。行气管切开40例。所有患者均雾化吸入。

2 结果

58例中放弃手术治疗1例，术后放弃治疗3例，放弃治疗经随访20 min~20 d内死亡，院内死亡共8例。按GCS评分：恢复良好14例，占24%；中残23例，占40%；重残9例，占16%；死亡12例，占20%。死亡原因为颅脑损伤致脑疝形

成，急性肺损伤致呼吸衰竭,多器官功能不全综合症。

3 讨论

中重型颅脑损伤合并胸外伤时，伤情严重而复杂，临床表现、体征相互影响，相互掩盖，导致病情判断难度很大，如果原因明确不准，常常延误治疗，影响其预后。因此增强全局理念、知识思维广泛、敏捷是判断病情关键所在。患者伤后昏迷，无法配合检查，要明确症状是颅脑损伤所致还是胸外伤所致，在快速临床体格检查后作CT、照片、B超检查，达到针对性治疗。

颅脑损伤合并胸部损伤常见有颅内高压、休克和呼吸障碍三个主要病症。颅脑损伤合并低血压临床并不多见。早期低血压，缺血与缺氧可明显增加继发性脑损伤和不良后果,使病死率倍增［2］。低血压使脑灌注压严重不足，脑组织缺血缺氧，从而损伤下丘脑的血管紧张中枢，使周围血管扩张，血压进一步下降，脑组织更加缺氧。成人收缩压稳定在16 kPa左右，不低于12 kPa,保持平均动脉压在10．6 kPa以上，才能维持有效的脑灌注压［3］。胸部损伤特别是血气胸、肺挫伤、连枷胸、肺水肿、创伤性湿肺，以致肺通气/血流障碍，造成低氧血症，致使原来损伤的脑组织继发性损害进一步恶化。重型颅脑损伤患者由于昏迷，咽反射减弱或消失等原因，易造成患者胃内容物或分泌物的误吸。误吸后胃液内酸性物质和消化酶可直接损伤肺组织，胃酸也可导致肺泡表面活性物质的损伤或抑制，从而引起肺水肿［4］。两种创伤互相影响，形成恶性循环，这是颅脑损伤合并胸外伤预后差的主要原因。

治疗颅脑损伤合并胸外伤的患者，原则是先重后轻，先急后缓,抢救生命为主。抓好呼吸、循环、脑受压3个环节。重点处理脑疝、低血压、呼吸障碍。颅脑损伤患者意识障碍、颅内压高、呕吐频繁，常常误吸和呼吸道阻塞，影响通气功能。胸外伤时患者由于咳嗽和呼吸时疼痛，常常限制了患者呼吸，使呼吸不畅，合并血气胸压迫肺组织时呼吸困难更加严重.因此,果断采取手术,及闭式引流使肺膨胀和抗休克外,尽快开放呼吸道是解决缺氧的关键。早期行气管切开对改善血氧供应意义重大。可减少气管死腔容量，有利于氧和二氧化碳的交换，利于清除下呼吸道分泌物，滴入药物湿化呼吸道。气管切开避免气管内插管压迫气管壁及喉腔后壁，造成黏膜损伤、坏死，引起喉头水肿。在常规吸氧4~5 ml/min,动脉血氧饱和度30 ml,昏迷逐渐加深,生命体征不平稳,而不能单用胸外伤解释的,应争取早期开颅血肿清除减压手术。 往往患者因颅高压表现出cushing三联征，造成血压“正常”的假象，但清除血肿后颅压下降，血压也会突然下降，这种情况在开颅时应要高度重视。因此，术前常规建立良好的输液通道及备足血源，且术中减压要分次进行，防止术中出现血压骤减。

参考文献

1 江基尧，朱诚，等.现代颅脑损伤学. 第二军医大学出版社，2004，9（2）：222.

2 江基尧，朱诚，等.颅脑创伤临床救治指南.第二军医大学出版社，2003，4（2）：16.

3 江基尧，朱诚，等.颅脑创伤临床救治指南.第二军医大学出版社，2003，4（2）：16.

4 沈世琴，朱京慈，许民辉.重度颅脑损伤后急性肺损伤的发病机制和抗炎治疗进展.中国临床神经外科杂志，2007， 12 (2)：119.

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