多通道经皮肾镜治疗复杂性肾结石

[摘要] 目的 探讨多通道经皮肾镜取石术治疗复杂性肾结石的临床疗效。方法 回顾性分析本院2006年3月～2012年11月采用多通道经皮肾镜取石术治疗的168例复杂性肾结石患者的临床资料。结果 本组168例复杂性肾结石患者中，行双通道手术119例，三通道手术49例；Ⅰ期手术结石取净142例（84.5%），Ⅱ期结石取净18例（10.7%），Ⅰ期+Ⅱ期结石取净率为95.2%；全部患者术后均随访4个月～2年，均未见结石复发。结论 采用多通道经皮肾镜取石术治疗复杂性肾结石疗效显著，能够有效处理各种复杂性肾结石，提高结石清除率，且并发症少，值得临床推广。

[关键词] 复杂性肾结石；经皮肾镜取石术；多通道手术

[中图分类号] R692.4 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2013）07（c）-0177-02

复杂性肾结石包括多发性肾结石、马蹄肾结石、鹿角形肾结石或直径>2.5 cm的肾结石等[1]，复杂性肾结石的治疗一直是泌尿外科较为棘手的问题，而长期保持无石率，最大限度地降低结石复发率和感染率，保护残存的肾功能是其治疗目的[2]。目前公认的治疗复杂性肾结石的主要方法是经皮肾镜取石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）[3]。近年来随着PCNL的不断发展和成熟，对于复杂性肾结石的治疗已经逐渐向微创、多通道方向发展。2006年3月～2012年11月本院对168例复杂性肾结石患者采用多通道经皮肾镜取石术治疗，取得了较好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2006年3月～2012年11月采用多通道经皮肾镜取石术治疗的复杂性肾结石患者168例，全部患者于术前均行尿路平片（KUB）、超声、腹部CT及静脉尿路造影（IVU）检查确诊为复杂性肾结石，均排除严重心肺疾病及不能耐受手术的患者。本组168例患者中，男103例，女65例；年龄24～69岁，平均（41.9±7.6）岁；其中多发性肾结石120例，鹿角形肾结石27例，铸形肾结石21例；结石大小1.2 cm×1.7 cm～5.1 cm×6.2 cm；均合并不同程度的肾积水。168例患者中既往行体外冲击波碎石术（ESWL）治疗失败27例，既往行开放取石术治疗8例。

1.2 手术方法

患者均采用全身麻醉，取截石位，经患侧输尿管口将F5输尿管导管及导尿管逆行置入，然后改为俯卧位，将患者肾区垫高，经置入的输尿管导管注入生理盐水以制造人工肾积水而利于穿刺，穿刺点选择在第12肋下或11肋间与肩胛下角线至腋后线之间的区域，在X线或B超引导下向目标肾盏应用18号肾穿刺针穿刺，穿刺成功标准为有尿液自穿刺针鞘溢出。接着将斑马导丝沿针鞘导入，沿导丝以筋膜扩张器将穿刺通道扩张，自8F扩张至F14～F16（以2F递增），并将Peel-away鞘留置以使经皮肾碎石通道建立。经Peel-away鞘使输尿管镜进入肾内，确定结石位置后，应用气压弹道或钬激光碎石杆击碎结石后经通道吸出，对于较大的结石可用石钳取出。为利于结石取尽可根据结石情况同法建立第二或第三个经皮肾通道。清石完成后顺行向输尿管内置人F5双J管及F14～F16肾造瘘管。术中可根据情况将Ⅰ期手术适时终止，术后3～4 d进行KUB或CT复查，如有发现还有结石残留，可对其进行Ⅱ期取石术或ESWL治疗。术后2～4周将双J管拔除。

2 结果

本组168例患者手术过程均顺利，无一例中转开放手术，均采用多通道碎石、取石，其中行双通道手术119例，三通道手术49例。其中Ⅰ期手术结石取净142例（占84.5%），Ⅱ期手术结石取净18例，Ⅰ期+Ⅱ期结石取净率为95.2%，余下8例有少许结石残余，于手术4周后行ESWL治疗，1个月后行KUB复查显示结石排净。手术时间为67～175 min，平均105 min；3例术中出血较多经给予输血治疗后好转；术后住院时间为7～17 d，平均12 d；肾造瘘管留置4～7 d后拔除，术后4～8周后将双J管拔除。42例患者术后均出现轻微肉眼血尿，持续1～3 d后消失；34例患者术后有发热出现，经处理后2～4 d痊愈；余下患者术中、术后均未见肾盂输尿管闭锁、败血症、继发性大出血、腔内脏器损伤等并发症发生。全部患者术后均随访4个月～2年，均未见结石复发。

3 讨论

复杂性肾结石具有结石结构复杂、取石困难、易残留、易复发等特点，一直是泌尿外科较为棘手的问题。经皮肾镜技术的发展和推广，为复杂性肾结石的治疗提供了新的途径，目前治疗复杂性肾结石的主要方法是PCNL[3-4]。以往有学者认为应尽可能地采用单通道碎石、取石，因为多通道会使肾创伤增大，出血量增多[5]。但是对于复杂性肾结石，单通道PCNL难以完全将结石清除，这是由于单通道手术中，肾镜或输尿管镜操作角度大，使得工作鞘撬动肾实质而容易损伤叶间血管或撕裂肾盏颈，从而导致术中、术后出现大出血，而出血会对碎石、取石的手术视野造成影响，因此术中建立第二或第三个手术通道，进行多通道碎石、取石利于提高结石清除率。

对于多通道经皮肾镜碎石、取石，美国泌尿外科指南明确指出建立2个或2个以上的经皮肾通道是安全有效的[6]，并有可能达到将结石完全清除的目的，其疗效较ESWL及开放性手术更好。临床有文献报道同时建立6条经皮肾通道亦能达到安全碎石、取石的目的[7]。在本研究中，168例复杂性肾结石患者均采用多通道经皮肾镜取石术治疗，其中行双通道手术119例，三通道手术49例。

取石通道的建立是决定PCNL疗效的关键，而理想取石通道的建立则是成功碎石、取石的前提，因而穿刺点的选择是十分重要的，最接近肾内主要结石，并能够顺利到达各个肾盂和肾盏的部位是最理想的穿刺点，该穿刺点利于手术中碎石、取石[8]。在本研究中，168例患者的穿刺点选择在第12肋下或11肋间与肩胛下角线至腋后线之间的区域，该穿刺点位于中盏，能够顾及肾上下大部分肾盏，并利于到达肾盂及输尿管上段。术中应用B超扫查患肾，具有操作方便、准确的优点，能够尽量避免损伤肠管或内脏。本研究结果显示，Ⅰ期手术结石取净142例（占84.5%），Ⅱ期结石取净18例，Ⅰ期+Ⅱ期结石取净率为95.2%；全部患者术后均获得4个月～2年的随访，均未见结石复发。

综上所述，采用多通道经皮肾镜取石术治疗复杂性肾结石疗效显著，能够有效处理各种复杂性肾结石和提高结石清除率，且并发症少，值得临床推广。

[参考文献]

[1] 黎卫，李志坚，黄红星，等.超声引导多通道经皮肾镜取石术治疗复杂性肾结石[J].中华腔镜泌尿外科杂志（电子版），2012，6（4）：26-28.

[2] 杨伟忠，何平胜.多通道微创经皮肾镜治疗复杂性肾结石[J].中国微创外科杂志，2012，12（3）：236-238.

[3] 黄毅斌，胡萍香，龙莎，等.超声引导结合X线引导经皮输尿管镜治疗复杂性肾结石[J].中国超声医学杂志，2010，26（4）：340-342.

[4] 余沁楠.微创经皮肾镜超声碎石术治疗肾结石的疗效分析[J]. 中国医药导刊，2010，12（8）：1336-1337.

[5] 韦钢山，黄向华，覃斌，等.多通道微创经皮肾镜取石术治疗复杂性肾结石158例疗效观察[J].微创医学，2011，6（6）：543-544.

[6] 刘云，张少锋，贾洪涛，等.多通道经皮肾镜治疗复杂性肾结石疗效观察[J].医学综述，2011，17（9）：l424-1425.

[7] Singla M，Srivastava A，Kapoor R，et al.Aggressive approach to staghorn calculi-safety and efficacy of multiple tracts percutaneous nephrolithotomy[J].Urology，2008，71（6）：1039-1042.

[8] 马戟， 吴文效，陈振亮，等.34例复杂性肾结石微创经皮肾镜取石术治疗分析[J]. 中国医药导刊，2011，13（7）： 1138-1139.

（收稿日期：2013-04-03 本文编辑：魏玉坡）