磷霉素联合加替沙星治疗重症肺结核并发感染

摘 要 目的：探讨磷霉素联合加替沙星治疗重症肺结核合并感染的疗效与安全性。方法：磷霉素联合加替沙星组42例，应用磷霉素8.0g，静滴；加替沙星注射液0.4g，静滴，1次/日，疗程10～14天。加替沙星组40例，应用加替沙星注射液0.4g，静滴，1次/日，疗程10～14天。结果：磷霉素联合加替沙星的临床痊愈率、有效率和细菌清除率分别为85.7%、92.9%与88.6%；加替沙星组分别为62.5%、70.0%和58.8%。结论：磷霉素联合加替沙星治疗重症肺结核合并感染，其临床治愈率和有效率、细菌清除率等均优于单用加替沙星。

关键词 重症肺结核 肺内感染 磷霉素 加替沙星

资料与方法

经临床化验、X线胸片、痰抗酸染色、痰普通培养确诊重症肺结核合并感染的住院患者82例，72小时内未接受抗菌药物治疗，糖尿病、心、肝、肾等严重合并症及妊娠、哺乳期妇女除外，无喹诺酮类药物过敏史。所选病例随机分为两组，磷霉素联合加替沙星(治疗组)42例，男27例，女15例；年龄21～62岁，平均45.7±11.6岁，体重52.8±10.3kg，合并呼吸衰竭15例。加替沙星组(对照组)40例，男26例，女14例；年龄19～63岁，平均46.1±10.4岁，体重51.9±11.5kg；合并呼吸衰竭13例。患者均未选择机械通气。两组年龄、性别及临床病情严重程度等差异无显著性(P>0.05)，具有可比性。

方法：两组患者均给予常规抗痨，根据临床病情可适当吸氧及应用解痉、平喘和祛痰药，同时注意维持水电解质及酸碱平衡。治疗组：磷霉素钠粉针剂(东药集团东北制药总厂生产，商品名复美欣)8.0g加5%葡萄糖溶液500ml，静滴50～60滴/分，1次/日，1小时后加替沙星注射液静脉0.4g,静滴30～40滴/分,1次/日,疗程10～14天。对照组：加替沙星注射液0.4g,静滴30~40滴/分,1次/日，疗程10～14天。

观察用药前后患者症状、体征变化及不良反应，用药前后查X线胸片，血、尿常规及肝、肾功能。清晨漱口后深部痰液留取标本(以镜检每低倍视野鳞状上皮细胞 25个为合格痰标本［1］）进行细菌培养。2次或2次以上培养为同一菌株者，则认为有临床意义。

疗效判定：临床疗效按照卫生部1993年颁布《抗菌药物临床研究指导原则》进行判定，分为痊愈、显效、进步、无效4级，以痊愈加显效为有效并计算有效率。细菌学疗效判定：细菌清除为疗程结束时病原菌消失，且无新的病原菌出现。细菌未清除是指在疗程结束时病原菌无变化。细菌交替是指在疗程结束时出现新的病原菌，原病原菌消失。详细观察并记录治疗期间两组患者出现的不良反应。

统计学处理采用X2检验。

结 果

临床疗效比较：治疗组有效率92.9%，对照组有效率70.0%，差异具有显著性（P

细菌学疗效比较：治疗组共检出细菌35株，细菌清除率88.6%；对照组共检出细菌34株，细菌清除率58.8%；两组间细菌检出率比较，差异无显著性(P>0.05)。对绿脓杆菌、肺炎克雷白杆菌、金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌的作用，治疗组细菌清除率分别为80%(4/5)、83.3%(5/6)、66.7%（2/3）、50%（1/2），而对照组分别为25%(1/4)、40%(2/5)、0(0/2)、33.3%(1/3)。治疗组细菌清除率88.6%，对照组细菌清除率58.8%，两组间细菌清除率比较，差异有显著性(P

不良反应：治疗组出现恶心及上腹部不适4例，皮疹l例，发生率11.9%(5/42)。对照组出现皮疹1例，腹泻l例，头晕恶心1例，发生率7.5%(3/40)。两组均未出现肝、肾功能及血液系统损害。两组比较，差异无显著性(P>0.05)。

讨 论

重症肺结核患者使用抗生素治疗疗效欠佳，其原因：①患者免疫功能减低，机体抵抗力差；②肺部结核病灶多为纤维化性病变，毛细血管床减少，血液循环差，难以达到有效的药物浓度；③长期反复应用多种抗生素易增强细菌耐药性，且易致菌群失调；④随着新的抗生素的大量应用，革兰阴性杆菌的染色体发生突变，改变了细胞壁黏肽合成酶的结构，使抗生素失去活性，出现新的耐药问题。

重症肺结核合并感染易引起呼吸衰竭是死亡的主要原因之一，而尽早选用安全、有效的抗生素治疗是改善预后的重要措施之一。由于磷霉素化学结构简单而独特，不易被细菌转化为菌体内有用的物质，与其他抗菌药无交叉耐药性；分子量小，渗透性强，细菌改变膜通透性，对其作用影响不大；在体内不降解，以原形排出，细菌的灭活酶对其作用甚微；抑制细胞壁，使其失去完整性，有利于联用药物的进入；增强机体免疫机能，抑制炎症因子的产生，加速细菌的清除。对革兰阳性菌及阴性菌均有良好的抗菌活性，临床应用时间短，耐药菌株少。另外，还能抑制细菌在感染部位形成细菌膜(菌群在感染部位形成膜样结构，影响药物对细菌的作用)。

本组将磷霉素与联合加替沙星用于重症肺结核并发感染的治疗，在磷霉素应用1小时后再给予加替沙星（时间差攻击疗法），在临床疗效和细菌学疗效方面均明显优于单用加替沙星。其机制是先使用磷霉素后，细菌细胞壁变薄，通透性增大，从而更有利于加替沙星进入菌体内，通过影响相关DNA酶，抑制DNA复制而产生抗菌作用。结果提示，对临床上一些耐药细菌引起的难治性感染和重症感染，磷霉素与其他抗生素联合用药，是比较好的选择。

不良反应在联合用药组未见增加，亦不需特殊处理，仅需减慢输液速度，症状即消失，且不影响继续用药。磷霉素具有很高的安全性，对肝、肾功能未见明显不良影响。

参考文献

1 周惠平.微生物检查法.见：穆魁津，何权瀛.肺部感染.北京：北京医科大学・中国协和医科大学联合出版社，1996，1：38.