头皮针结合无错性学习对脑外伤患者记忆及认知功能障碍的影响

摘 要：目的：探讨头皮针结合无错性学习对脑外伤患者记忆及认知功能障碍的影响。方法：48例脑外伤患者随机分成治疗组（24例）和对照组（24例），对照组采用常规运动训练及无错性学习训练，治疗组在此基础上结合头皮针治疗。于治疗前及治疗8周后采用Rivermead行为记忆测试-中文版（RBMT-CV）、洛文斯顿作业疗法认知评定量表（LOTCA）及改良巴氏指数（MBI）对2组患者进行评定。结果：治疗前2组患者RBMT-CV、LOTCA及MBI评分组间差异均无统计学意义（P>0.05），治疗后2组患者上述指标均较治疗前显著改善（P

关键词：脑外伤；头皮针；无错性学习；记忆；认知功能

中图分类号：R245文献标识码：B文章编号：1673-7717(2011)12-2799-03

Effects of Scalp Acupuncture Combined with Errorless Learning on Memory

and Cognitive Dysfunction for Patients with Traumatic Brain Injury

XU Yan，XIE Wenlong，XU Xiaohong，TANG Juanfen，HE Fengxiang，

ZHANG Shanxing，FEI Lin，SHEN Yuefeng

(Department of Rehabilitation，Huzhou Central Hospital，Huzhou 313000，Zhejiang,China)

Abstract:Objective：To investigate the effects of scalp acupuncture combined with errorless learning on memory and cognitive dysfunction for patients with traumatic brain injury．Method：Forty-eight patients with traumatic brain injury were randomly divided into treatment group（n=24）and control group（n=24）．Both groups were treated with routine rehabilitation training and errorless learning，while the treatment group also received scalp acupuncture．All patients were assessed with The Rivermead Behavioral Memory Test-Chinese Version（RBMT-CV），Loewenstein’s occupational therapy cognition assessment（LOTCA）and the modified Barthel index（MBI）at the time of beginning and 8 weeks later．Result：Before intervention，there were no significant differences between the two groups in any of the assessment．8 weeks later，all the assessment scores obtained with the RBMT-CV，the LOTCA and the MBI in the treatment group were significantly better than those in the control group．Conclusion：Scalp acupuncture combined with errorless learning can significantly improve memory and cognitive ability of the patients with traumatic brain injury．

Key words:Traumatic brain injury；Scalp acupuncture；Errorless learning；Memory；Cognitive dysfunction

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收稿日期：2011-08-08

作者简介：徐艳（1984-），女，浙江湖州人，初级技师，学士，研究方向：脑损伤的康复。脑外伤是一种死亡率和致残率均较高的常见病，脑外伤后患者不但存在肢体运动功能障碍，还会出现不同程度的认知功能障碍\[1\]。有研究表明，认知障碍是脑外伤后的主要后果之一，占所有脑外伤的10%以上\[2-3\]。而记忆是人脑的重要高级功能之一，与学习关系密切，前后相承，均为认知功能构成的重要因素。其中记忆障碍是脑外伤患者的最常见主诉，国外很多文献报道脑外伤后患者出现记忆障碍，影响患者的学习、工作，甚至日常生活活动能力（activity of daily living，ADL）\[4-5\]。以往临床上多强调脑外伤后运动功能的康复，而对记忆及认知功能障碍的诊治不够重视，目前单纯药物治疗并无满意疗效。所以，对脑外伤认知功能障碍患者进行康复干预十分重要，本研究采用头皮针结合无错性学习（errorless learning，EL）治疗脑外伤患者记忆及认知功能障碍，取得了满意的效果，现报道如下。

1 临床资料

选取2008年8月-2010年10月在我院康复科住院接受治疗伴有躯体功能障碍的脑外伤患者48例作为研究对象，患者均符合下列入选标准为：①住院治疗并经手术、CT或MRI证实为脑外伤；②脑外伤前无明显的认知功能障碍和精神疾病病史，脑外伤后有认知功能障碍存在；③格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）评分≥8分；④生命体征稳定，意识清楚。按就诊顺序随机将48例患者分成治疗组和对照组，每组24例。两组在性别、年龄、受教育程度、损伤部位、损伤程度、病程等方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

2 治疗方法

两组患者均予以相应的药物对症治疗，如减轻脑水肿、改善脑微循环及促进脑细胞苏醒等；常规运动康复训练如保持抗痉挛、转移训练、平衡训练、步态训练等；并进行无错性学习训练。治疗师通过给予线索提示、不断重复练习、正确强化等方法，不给受试者猜测及犯错机会。分析患者认知功能障碍的类型，针对患者制定因人而异的训练方案。

(1) 针对记忆障碍的训练方法：首先告诉患者一个物体的名称，让患者重复，过10s后让患者回忆并讲出名称，回答准确后换其他物体并延长时间再行回忆，逐步增加回忆的时间间隔及一次需记忆物体的个数，每次10~20min，1次/天。

（2）定向障碍功能恢复方法：对以空间定向训练为主，第一步，侧别辨认训练。使其识记右手，进一步认识记忆右手外侧为右侧。治疗师指导患者练习，每次做5~10遍，每日2次。第二步，方向训练。让患者走出病房，告诉患者门的右侧是东，左侧是西，面向是北，背后是南，每次5~10遍，每日2次。其余时间每次出病房时，由陪护人员重复上述过程，以强化记忆。第三步，让患者走出医院。当患者在病房活动无困难时，由家属按照上述方法带领患者走出病房，逐渐扩大活动范围。

（3）有注意力障碍患者的训练方法：先取2个透明玻璃杯和1个弹球，在患者注视下将1杯子覆盖在1个弹球上，让患者指示何杯中有弹球，反复数次，无误差后改用2个不透明的杯子，操作同上，多次重复无误以后逐渐增加杯子数量；删除作业训练用1张16开的纸在上面写若干个英文大写字母，让患者删除指定的字母，反复练习数次。每次10~20min，1次/天。

(4)有计算障碍患者的训练方法：首先进行10以内加减法，直接告诉患者答案，让患者重复，每次10～20min，1次/天。10以内加减法熟练且准确率达90%以上后进行20以内加减法，20以内加减法熟练且准确率90%以上再进行50以内加减及乘除法，熟练且准确率90%以上再行100以内加减乘除法。

（5）思维障碍功能恢复训练：a.提取信息，如取当日报纸，让患者找出各项信息（新闻、广告等）；b.排列顺序，如让患者排列数字1~20；c.物品分类，如将各种物品的图片打乱后让患者进行分类。每次10~20min，1次/天。

治疗组在上述治疗的基础上采用头皮针治疗。头针选用神庭、本神、百会、四神冲、头维、率谷、脑户、脑空、天冲、玉枕、天柱、哑门、完骨、翳风、风府、风池以及术后损伤组织的体表投影处等。针刺手法主要运用紧提慢按的提插泻法，以针下有向内吸附的感觉为度。每次治疗1次，留针1h，每周6次。

3 疗效观察

3.1 疗效评定标准

治疗前后进行功能评定，经过8周的治疗后分别对两组进行评定分析。采用Rivermead行为记忆测试-中文版(Rivermead Memory Test-Chinese Version，RBMT-CV)评定记忆功能\[6\]，共11个题目，分值为0~12分，分值越高，记忆功能越好；采用洛文斯顿作业疗法认知评定量表（Loewenstein occupational therapy cognition assessment，LOTCA）评定认知功能\[7\]，包括定向（orientation）、视知觉（visual perception）、空间知觉（spatial perception）、动作运用（motor Praxis）、视运动组织（visuomotor organization）、思维操作（thinking operations）、注意力及专注力（attention and concentration），26个小项目，除第1、2小项满分为8分、第20~22小项满分为5分外，其余小项满分均为4分，总分119分，总分越高，认知功能越好；及改良巴氏指数(modified Barthel index ,MBI)\[8\]评价ADL（总分100分），由同一位医生完成所有评定。

3.2 统计学分析

本研究计量资料以（±s）表示，采用SPSS 11.5版统计学软件进行处理，计量资料比较选用t检验，P

4 治疗结果

4.1 治疗前后两组RBMT-CV评分比较

治疗前两组RBMT-CV评分差异无显著性意义（P>0.05）；治疗8周后，两组患者得分均有明显提高（P

注：经t检验,a与对照组治疗前比较，P>0.05；b与治疗前比较，P

4.2 治疗前后两组LOTCA评分比较

治疗前两组患者LOTCA评分评定，差异无显著性意义（P>0.05）；治疗后治疗组得分提高幅度更大，与对照组比较，差异有统计学意义（P

4.3 治疗前后两组MBI评分比较

治疗前两组患者ADL评定，差异无显著性意义（P>005）；治疗后治疗组得分提高幅度更大，与对照组比较，差异有统计学意义（P

表3 两组患者治疗前后LOTCA评分、MBI

注：经t检验,a与对照组治疗前比较，P>0.05；b与治疗前比较，P

5 讨 论

脑外伤后的记忆及认知功能障碍给康复训练及患者的ADL恢复带来很大困难，其中记忆障碍是脑外伤后患者长期存在的最为明显的认知问题，会对患者的日常生活造成巨大的影响，需要进行必要的记忆康复\[9-10\]。记忆是一个动态过程，它涉及到编码（encoding）、保存（storing）和提取（retrieving）。记忆障碍的康复策略包括直接训练和代偿性训练等多种方法。其中，无错性学习被许多研究证实是一种有效的直接训练策略，对脑损伤后记忆障碍患者，特别是记忆障碍较严重的患者，能促进其记忆功能的改善\[11-13\]。脑外伤患者的恢复首先应是认知功能的恢复，但是现在很多患者及其家属只注意肢体功能的康复，而忽视了认知功能的康复。近年来认知功能障碍的影响才逐渐受到重视\[14\]，认知功能的恢复往往促进肢体功能的康复，从而进一步改善患者的ADL。

无错性学习最初起源于心理学研究，后来用于记忆障碍的训练，类似于教学过程中的因材施教、循序渐进。无错性学习的方法可以影响记忆的全过程，其中更侧重于记忆过程中的信息编码与保存。我们通过给予患者线索提示、不断重复与练习、正确强化等方式输入到大脑中，在边缘系统、海马等部位经过有效地加工与处理后转化为长期记忆。不同区域的记忆互相联系组建为网络性记忆，进而达到提高学习能力，减少遗忘，实现功能性应用的目的，在此过程中大脑的可塑性机制发挥了重要作用\[13\]。Rodriguez等的研究证实\[15\]，无错性学习时大脑对信息的编码、提取与有错性学习不同，两种学习条件下右额叶的事件相关电位在振幅和波形的表现不同，迟发正向复合波的出现也不同。除了电生理表现差异外，临床研究也证实\[16-17\]，无错性学习比有错性学习更有效促进记忆恢复，训练内容同时结合现实生活中的真实场景，与现实的生活方式一致的助记术、日常生活活动的安排等。而丰富多彩的环境和大脑之间的关系已被广泛深入地研究，有无数令人兴奋的证据表明环境影响大脑的发育和脑损伤的恢复。

记忆及认知功能障碍属于中医呆病、痴呆、文痴、健忘、遗忘等范畴，其病位在脑，《灵枢·论》论述：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫俊眩冒，目无所见，懈怠安卧。”《血证论·六忘》论述：“健忘之证尤多，又凡心有瘀血，亦令健忘，内经所谓血在下如狂，血在上喜忘是也。”现代医学研究证明\[18-19\]，头皮针疗法可明显改善脑血流量，促进脑坏死区域的侧支循环及建立，并激活损伤中枢功能低下的神经细胞和神经纤维，改善因脑细胞缺血缺氧而致的神经功能缺损。也有研究报道证实，颅脑损伤患者在针刺治疗时，脑血流灌注和脑功能活动增高，所有病灶均有不同程度的缩小\[20\]；而且还能促进改善脑组织氧代谢，平衡脑细胞内环境，减轻其自由基反应，从而保护血脑屏蔽，延缓并减轻脑水肿形成和发展\[21\]。因此，头皮针治疗能改善脑组织的微循环，提高受损局部的血液供应和含氧量，提高神经细胞兴奋性，促进大脑皮层功能正常运行和缺损区的重建。

本研究中，治疗组采用头皮针结合无错性学习对脑外伤患者记忆及认知功能障碍进行治疗，结果显示：两组患者RBMT-CV评分、LOTCA评分、MBI评分各项比较，差异无统计学意义（P>0.05）；8周后治疗组各项评分与对组照比较，差异均有统计学意义（P

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