台湾地区长期护理体系概述

OECD(2005)将长期护理服务定义为以日常生活需要协助的人为对象,为其提供的以协助各项日常生活活动为主、常与康复和医疗相结合的服务内容,目的在于“照顾”需协助者,区别于急性医疗的“治愈”疾病。可以看出,其服务对象主要是老年人和自理能力不足的残障人士。联合国大会通过《联合国老年人原则》(第46/91号决议)强调老年人的独立、参与、照顾、自我充实和尊严,其2007年的研究指出,老龄化影响保健制度的一个重要方面就在于如何为健康状况已不可逆转的人提供长期护理,难点在于如何让老年人留在他们比较熟悉的环境,来维护其人格尊严和独立性。

毫无疑问,长期护理(主要是非医疗部分)是快速老龄化社会面临的最大挑战之一医学教育网|搜集整理。提供社区护理成为大多数发达国家的政策选择,并借助(或部分借助)私营长期护理保险解决这一问题(例如美国、德国等);而随着传统的家庭结构和妇女作用(扮演非正规照料老年人的角色)的变化,许多发展中国家越来越难以维持现有形式的非正规长期护理安排。_1 因此,很多国家开始探索更为完善的长期护理政策,以期达到各方的平衡。按照联合国65岁以上老人占比达到7% 的人口老龄化标准,台湾地区于1993年进人人口老龄化,该年老年人口占比达7.09% ,而大陆地区于2001年65岁以上的老年人占比达到7.1% ,标志着进入老龄化社会。_2 台湾地区进入人15老龄化,逐渐形成了符合其文化、人口、经济特征的长期护理照料体系,随着大陆地区的人口老龄化加剧,老年长期护理问题亦成为亟待个人、家庭和社会共同努力解决的问题。相同的文化背景和生活习惯决定了台湾地区的探索经验和成果在大陆地区的高度适用性,本文对其加以梳理总结,以期能为大陆地区的长期护理体系完善带来启示。

一、台湾地区长期护理的发展背景和源起台湾地区把长期护理称为长期照护医学教育网|搜集整理,自1980年在“老人福利法”中就开始关注老年长期护理问题,至今已经历了30年的发展,目的在于维持或增进身心功能,使需求者遂行自我照顾及独立自主之生活能力,减少其依赖程度,增进其尊严并减轻他人或社会负担,发展的主要背景和原因在于人口、家庭结构的变化和逐步完善的社会保障体系。

1.快速的人口老龄化自1993年进人人口老龄化以来,台湾地区人口老龄化速度不断加快。根据台湾地区经济建设部门的推测,65岁以上老年人占总人数的比例将从2006年的9.9%上升到2026年的20.6%(如表1所示)。伴随着人口老龄化急剧加快的是老年人口依赖比的增加:从1950~1970年间,台湾地区老年人口的依赖比约在5%左右,意即约每2O位工作年龄人口需扶养一位老人;2006年此数据攀升至每7.2位工作年龄人口需扶养一位老人;据此推算,由于战后婴儿潮时期出生的人口逐渐迈人高龄,到2026年将变成3.3人必须扶养一位老人。_3 值得注意的是,老龄化产生的影响之一就是长期护理的公共支出增长,联合国一项研究表明:在今后几十年内长期护理费用占GDP比例将增加1—3个百分点,这意味着老龄化将导致护理需求与供给的矛盾和费用的急剧上升。

2.长期护理需求人数快速增加长期护理的需求者主要包括两类:慢性病患者(主要是老年人)和失能者或残障者。慢性病患者总数的上升和残疾人数的增多必然产生新的护理需求,需要提供新的护理方式和服务内容。由于人口老龄化的加快和预期寿命的延长,慢性病成为大多数老年人需要面对的问题。Hoffman等的研究结果表明,年龄与患慢性病和失能的比例呈正相关。 世界卫生组织(WHO)的研究也表明慢性病成为死亡的主要原因,世界范围内2005年死于慢性病的人占死亡总人数的60% ,原因在于大多数国家正在进入快速老龄化阶段。在人口老龄化的背景下,台湾地区长期护理需求人数快速增长。有研究表明台湾地区老人慢性疾病盛行率高于85%,85岁以上老年人的失智率高达30% 一50%; 另一方面,失能和残障人数也在不断上升,2009年台湾地区约有1 071 073位残障人士,占总人VI的比例达4.63%. 3.家庭结构和就业结构的变化人口的迁徙和妇女社会地位的转变导致台湾地区家庭结构和就业结构在近几年有很大的改变。

台湾地区总生育率从1965年的4.8个降至2007年的1.1个。随着生育率和死亡率下降,越来越多的家庭结构为核心家庭,大家庭传统的成员互助作用日渐减弱。联合国(2007)的研究显示,台湾地区1/3的家庭中老年人不与子女同住。联合国调查表明,台湾地区20—39岁的妇女预期老了以后同已婚儿子一起生活的人的比例已从1973年的56%下降到1986年的45% .¨ 另一方面,越来越多的女性参与工作,2005年女性劳动参与率为48.12%,Ell 另有数据显示台湾地区女性员工占全体员工的比重从2009年的52%增至2012年的56%o家庭和就业结构的变化使得依赖于妇女承担家庭老人照料责任的传统模式受到挑战。

二、台湾地区长期护理发展历程梳理自1980年台湾地区“老人福利法”颁布以来,台湾地区老年长期护理发展日趋完善,主要表现为相关法律体系和政策制度方面的不断完善,从无到有、从单一到多元。本文通过梳理相关法律法规的内容,综合对相关文献的分析,总结提炼后将其发展历程概括为4个阶段,具体为:1.家庭完全的责任期(1980~1996年)1980年“老人福利法”通过标志着台湾地区对老年福利和长期护理的重视,要求设立老年福利机构,但在法令中针对长期护理服务仅规范了机构式服务;1983年到1986年期间各市县实施居家老年服务试点计划;1992年放开外籍护工规定,以减轻家庭照料负担;1995年实施的“全民健康 保险法”将“居家护理”列入给付范围。总体而言,这一阶段老人的长期照护主要由家庭承担,政府介入极少,但也呈现出逐渐依靠专业护理人员来减轻家庭责任的势头。

2.服务机构全面立案整合期(1997——2002年)1997年“老人福利法”第一次修订通过,将老人福利机构修正为“长期照护机构”、“养护机构”、“安养机构”、“文娱机构”及“服务机构”五类,规范各类服务提供机构的发展和资源整合利用。通过3年(1999~2002年)的清查,对未立案的微小型机构进行全面统计,辅导未立案的老年福利机构重新整合,为后续的各项政策规范实施奠定基础。同年,“残障福利法”修订完毕,修订为“身心障碍者保护法”,开始重视除老年人以外的身心障碍者长期护理问题。

3.多元实验方案蓬勃发展期(1998~2007年)这一阶段,随着老龄化程度加剧,台湾地区开始对老年长期护理问题实施多管齐下、多元实验方案并头发展的策略,主要包括:(1)老人安养服务方案(1998~2007年):1998年台湾地区行政部门核定“加强老人安养服务方案”,内政部门推出“加强老人安养服务方案”,独居老人长期护理问题开始受到关注;(2)老人长期照护三年计划和各类管理方案的探索:1998年提出“老人长期照护三年计划(1998~2001年)”,以“充实社区化照护设施,普及机构式照护设施”为方向,试办“长期照护管理示范中心”整合服务和管理网络;2005年将名称统一为“长期照护管理中心”,各个县市均有成立;(3)建构长期照护体系先导计划(2000~2003年):为更好地实施后续的长期护理举措,台湾地区2000年构建了以“在地老化”为总目标的长期照护先导计划,探索实施“社区优先照顾”并成立长期照护专项小组;(4)照护服务福利及其产业发展方案(2002~2007年):在失业问题严重的背景下,台湾地区于2002年实施该方案,旨在促进各类长期照护和管理人员的就业,积极发展长期护理产业,护理保障服务的适度补助也从中低收人家庭户扩展到一般户,鼓励一般失能者使用居家服务。

4.长期护理保险规划期(2007年)经过前期各类方案的实施和成熟经验的积累,台湾地区行政部门2007年提出“长期照顾十年计划——大温暖社会福利套案之旗舰计划(2007~2016年)”,正式标志着长期护理产业及长期护理保险整个体系进入规范化发展阶段,该计划以“构建完整的长期照顾体系,保障身心功能障碍者获得适切的服务,增进独立生活能力,提升生活品质,以维持尊严与自主”作为核心理念;2009年提出要积极“推动长期照护保险与立法”,成立了专门的“长期护理保险筹备组”,“长期照护服务法(草案)”正在立法部门待审,基本确立了以居家、机构和社区三类为主体的长期照护体系:“长期护理保险法草案”

还在进一步论证和筹划中。

三、台湾地区现行长期护理体系概述从历程梳理可以看出,台湾地区自进人人口老龄化以来就非常重视长期护理问题的解决和完善,不断推出相关政策,旨在逐步解决老年长期护理问题。下面分四个方面对现行体系进行介绍。

1.法律法规体系台湾地区长期护理保障对象包括了老年人和各类残障者,使得其法律体系也涉及医疗、康复、护理、精神卫生等各个领域。现行的关于长期护理的法律体系比较细致完善,从总体上可以概括为“服务管理和提供”、“人员管理和培训”两大类:服务提供和管理类法律法规主要用于核定保障对象和服务品质管理,具体包括“老人福利法”、“身心障碍者权益保护法”、“精神卫生法”、“全民健康保险法”、“安宁缓和医疗条例”、“社会救助法”、“全民健康保险居家照护作业要点”、“老年福利机构设置标准(其中包括了‘老年长期照护机构设置标准’)”等;从业人员管理和培训类法律法规包括“医事人员条例”、“护理人员法”、“医师法”、“药师法”、“社会工作师法”医学教育网|搜集整理、“营养师法”、“志愿服务法”、“医院照护服务员管理要点”及“照护服务员训练实施计划”等。需要说明的是,本文认为长期护理虽然涉及面广,但是专业性也极强,需要专门的法律法规对其进行整合规范,提高效率。遗憾的是,台湾地区专门用于规范长期护理的“长期护理服务法”和“长期护理保险法”还未正式颁布出台。

2.服务提供和管理机构体系台湾地区的长期护理服务和管理分属不同的行政与服务体系。服务分为社区式、居家式和机构住院式三类,包括公立和私立,鼓励对老年人采取“在地老化”(Aging—in—place)与“去机构化”,这是世界各主要国家发展长期护理服务政策最主要的目标,也最能符合民众的期待。这一观点也符合大多数学者对长期护理研究的结论,Joan Costa—Font基于欧美的发展实践得出了家庭护理是长期护理非常重要的组成部分的结论。_1 社区服务提供者主要是各地社区(包括照顾式和医疗式),居家护理服务提供单位主要指各市县政府或者由市县政府委托办理居家服务的公益慈善、医疗、护理社团法人、财团法人或医疗、护理、老人福利、身心障碍福利机构,主要由专业人员或非专业人员提供。机构服务提供者主要包括:(1)“护理之家”,向所在地的“卫生局”申请,属于护理机构;(2)“长期照护机构”,由非专业护理人员提供服务,向所在地“社会局”申请,属于老年福利机构;(3)“养护机构”,属于老人福利机构;(4)“安养机构”,属于老人福利机构;(5)“荣民之家”,收住对象为“荣民”,大部分属于日常生活能力尚可的“荣民”,为“行政院国军退除役官兵辅导委员会”机构。

由于服务提供者分属不同政府机构,管理组织也各有不同,包括:(1)长期照顾管理中心(各个县市均有成立,由台湾地区长期照护服务协会的数据,_l 截至2011年,共在22个区、市县设置了37个照顾管理中心);(2)居家服务支援中心(隶属“内政部”);(3)原住民家庭及妇女服务中心(隶属“行政院原住民族委员会”);(4)农村社区生活支援中心(隶属“行政院农业委员会”);(5)“荣民”服务处(隶属“行政院国军退除役官兵辅导委员会”)。其中“长期照顾管理中心”是目前最具代表性,也是最重要的照顾管理组织,其职责主要是进行需求评估、资源协调管理、信息传递、个案转介和资源管理、服务品 质监控、人力资源培训等过程管理及监督,目的在于能够整合公立和私营的服务提供者资源。

3.长期护理服务内容体系台湾地区现行的长期护理发展主要依据是行政部门2007年推出的以“构建完整的长期照顾体系,保障身心功能障碍者获得适切的服务,增进独立生活能力,提升生活品质,以维持尊严与自主”作为核心理念的“长期照顾十年计划”。护理服务内容体系包括了服务对象的界定、服务方式的提供、服务项目及其辅助方式等方面。服务对象主要包括:医学教育网|搜集整理(1)65岁以上老人;(2)55岁以上山地原住居民;(3)50岁以上身心障碍者;(4)仅工具性日常生活活动功能(IADLs)失能且独居的老人等四类。

服务提供方式以“实物给付(服务提供)为主,现金给付为辅,以辅助失能者适用各项照顾服务措施”

为原则,依照家庭经济和失能程度共同确定给付标准。失能程度分为三级:轻度(1~2项ADLs(日常生活活动功能)失能者;仅IADL失能之独居老人)、中度(3~4项ADLs失能者)和重度(5项(含)以上ADLs失能者),失能程度越高获得政府补助就越高。失能者需要部分自负经费,收人越高者自负负担比例越高。

4.人员培训和教育体系台湾地区长期护理体系发展过程中较受争议的一个问题就是护理服务提供人员的缺乏,大多数护理需求者由于本地护理人员不足而依赖于外籍护理人员,行政部门2007年对各类人员需求推估预测如表4所示。 可见,各类长期护理人员的培训和教育显得非常重要。

当前对各类人员进行培训主要由长期照顾管理中心负责,随着人员需求的增加,行政部门于2010年开展长期护理专业人力培训计划,_1 另开设了各类家庭照顾者培训和志愿者培训(由长期照护专业协会组织,各类照顾提供者可自愿向长期照护专业协会申请,培训各类课程内容)。教育和培训按照专业性和知识结构不同而分开,课程由卫生部门进行规划,分为医事人力课程和照管中心管理人员课程两类,均分为三个阶段,知识的丰富程度和难度随着层次和阶段增加而加大。医事人员课程分为三个等级:Level I以培训基本技能、长期护理理念为主,规定医事专业护理人员在之前或到职半年内应完成Level I培训;Level II进行不同需求的专业培训,课程设计分为长期照护需求者评估、长期照护服务介入和处理、感染控制、照护品质的检测与管理、个案研讨、家庭照顾者功能与角色、年度专题及新兴议题及其他8个主题,_1 强调专业长期照护能力的培训,到职两年内应完成level II的培训;LevelIII课程设计以强化跨专业和整合能力为主,医事人员和社工师均可参加,在进入长期照护服务后6年内完成。l2……照管中心管理人员课程第一阶段内容以现行照管中心内容和实训为主,各40个小时;第二阶段强调实务、协调沟通和个案专业协调服务为主;第三阶段以跨案例教学,整合跨区域服务资源培训为重点。 事实上,本文认为对老年护理的教育和培训应不局限在现行的照顾提供者上。

马来西亚2002年成立了老年病医学院,在老龄和老龄化领域提供研究生专业教育培养后备人才,2005年为高中学生增加了一个有关“基础老年医学和老年医学服务”的新科目,_2 以提高非专业的家庭护理提供者护理能力。

四、台湾地区长期护理体系的总结及评价从上文的分析可以看出,由台湾地区行政部门、卫生部门、内政部门及各级县市政府的积极响应和协助,通力构建的长期照护体系紧密结合！台湾地区的文化习惯、地理特征和民族等方面实际,并逐渐完善。

(1)坚持“居家护理”为主的理念,同时推行“在地老化”和“去机构化”的社区护理政策,充分尊重了照料需求者的需要和期望,维护其尊严;(2)法律体系健全并逐步完善专门的法律法规,内容细致完善,但由于现行的法律法规分属不同的管理机构,所以管理上错综复杂;(3)服务提供者单位类型丰富,数量充足,重视民众的各类护理需求,注重各个县市级政府的参与和服务品质的监督和过程管理,但服务提供的部门分属不同机构管理可能会影响效率,为此成立了专门的长期照护管理中心进行专门管理是明智之举;(4)服务项目丰富,涉及基本生活保障和简单医疗护理多方面,以生活照料服务为主,服务内容中不仅考虑了护理需求者的需求,还通过提供日间照料和喘息服务考虑了照顾提供者(尤其是护理需求者的家庭成员)的需要;(5)服务项目的评估和供给与年龄、收入、居住地、失能程度和健康状况紧密相连,分等级给付,但相对于其他地方而言(例如德国和日本)等级划分较少;(6)人员教育和培训备受重视,并不断地发展,分类分等级进行培训,注重入职后的专业技能和实务能力;(7)各参与主体方(民间与政府)注重通力合作,整合专业团队的力量,注重资源的整合利用。

五、启示和建议总结台湾地区长期护理(照护)体系发展的经验医学教育网|搜集整理,针对大陆地区日益严峻的老龄化现状和迫在眉睫的长期护理问题,应从以下方面完善和发展长期护理体系:(1)结合大多数老年人不愿意离开自己家庭的现实,坚持“居家护理和社区护理为主”的服务理念,实现“在地老化”或“原地终老”以提高效率并满足民众需求;(2)尽快建立和颁布专门的法律法规,形成一个完善的长期护理法律体系,尤其是服务资格、需求的评估以及服务提供、机构标准等方面,从而规范发展长期护理产业,最终完善发展长期护理体系;(3)积极借鉴台湾地区的经验,“社会福利社会化”,引入民间资本,采用政府引导、民间参与运作的方式壮大服务提供资源;(4)成立专门的机构对长期护理的服务进行需求评估、服务供给审核和服务质量的监督;(5)结合不同人群和不同地域的需求特征进行服务供给,例如对预期寿命较短或者居住较分散之少数民族地区进行特殊的评估和服务集中供给;(6)重视长期护理各类服务人员的教育和培养,可借助高校进行专门培养,也可在当前的各类医疗或照料服务机构中进行培训