本院妇产科抗菌药物使用强度及使用情况调查分析

【摘要】 目的 了解本院妇产科抗菌药物应用情况及合理性， 促进抗菌药物的规范化使用， 使抗菌药物使用强度控制在指标范围内。方法 抽查妇产科2012年2月1日～2月29日出院病历159份， 应用抗菌药物病历139份， 使用比例为89.68%， 进行统计分析其抗菌药物的使用种类、使用频度（DDDs）、药物利用指数（DUI）、联合用药情况、用药疗程等。结果 139例中， 二联用抗菌药物病例38例， 1例不存在联合用药指征；头孢哌酮舒巴坦针的DUI>1，美洛西林针DUI≈1， 左氧氟沙星针DUI=1， 阿莫西林胶囊DUI>1， 奥硝唑针DUI=1， 头孢唑林针DUI>1；剖宫产手术预防用抗菌药物平均疗程为4.18 d。结论 本院妇产科抗菌药物的应用基本合理， 但仍然存在使抗菌药物使用强度高出既定指标的不合理用药因素， 原定的抗菌药物使用比例60%较为合理， 抗菌药物使用强度30DDD指标偏低， 建议调整到40～50 DDD较为合适。

【关键词】 妇产科；抗菌药物；使用强度

根据卫生部《2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》的要求：院长为抗菌药物管理第一责任人， 2011年7月份南阳南石医院院长与临床各科室签订抗菌药物合理应用承诺书， 其中妇产科抗菌药物使用强度指标值为30 DDDs， 但自监测几个月来， 该科抗菌药物使用强度实测值波动在80 DDDs左右。本研究调查2月份出院病历159例进行分析和探讨， 明确原因， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 采用回顾性调查方法， 查阅本院妇产科2012年2月1日～2月29日出院病历159例， 统计分析抗菌药物使用品种、规格、数量、用药天数、手术名称及手否存在高危因素、临床诊断等。

1. 2 方法 分别统计患者使用抗菌药物的名称、使用强度（DDDs）、药物利用指数（DUI）、联合用药等情况， 采用卫生部药品字典限定日剂量（defined daily dose，DDD）作为药物利用研究评价的测定单位， 用其计算DDDs（DDDs=总用药量/DDD）；以DUI（药物利用指数）来评价抗菌药物使用剂量的合理性， 其计算公式为DUI=DDDs/用药总天数）， DUI>1为用药不合理， DUI

2 结果

2. 1 一般使用情况 159例住院患者中， 年龄最小为 15 岁， 最大为 52 岁；住院 d数最短为 2 d， 最长为16 d， 平均住院5.9 d。平均用药天数为（558/139）4.01 d；调查的80例剖宫产手术病例， 平均用药时间为4.72 d；正常分娩伴会阴侧切或直切手术39例平均用药天数为2.4 d；自然分娩7例， 平均用药天数3 d；余下妇产科手术及其他13例平均用药疗程4.1 d。

2. 2 抗菌药物使用情况 抗菌药物使用比例89.68%， 抗菌药物总消耗量为752.89 DDDs， 使用强度84.07 DDDs；12例治疗用， 治疗用药率8.63%；127例预防用， 预防用药率91.37%。159例住院患者中， 其中手术患者136例， 129例应用抗菌药物；139例患者中一联用抗菌药物101例（占72.66%）， 二联用抗菌药物38例（占27.34%）， 3种以上抗菌药联用0例（占0）。

2. 3 抗菌药物使用种类 139例患者使用的抗菌药物主要涉及5类， 分别为青霉素类（青霉素、美洛西林钠、阿莫西林胶囊等）、硝基咪唑类（奥硝唑）、喹诺酮类（左氧氟沙星）、头孢类（头孢唑啉针、头孢哌酮舒巴坦针、头孢呋辛针、头孢孟多针）、氨基糖苷类（庆大霉素类）。

2. 4 抗菌药物DDDs 见表1。

2. 5 不合理用药情况 见表2。

表2 不合理用药类型

不合理类型 例次 占不合理例次百分比

无指征用药 49 36.57%

无指征联合用药 1 0.75%

疗程偏长 57 42.53%

日剂量大于限定日剂量 27 20.15%

合计 134 100%

3 讨论

3. 1 选用抗菌药物情况 根据《剖宫产手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则》[2]的要求， 择期剖宫产手术首选第一代头孢菌素作为预防用药。对β-内酰胺类过敏者， 可选用克林霉素预防葡萄球菌感染， 选用氨曲南预防革兰阴性杆菌感染；第二十四条严格控制新上市的、限制性使用和特殊使用的抗菌药物预防性应用于剖宫产手术。

调查的80例剖宫产手术中， 应用头孢唑林针病例2份， 应用头孢哌酮舒巴坦针或联合奥硝唑病例4例， 74例病例应用美洛西林针或美洛西林针联合奥硝唑针， 剖宫产手术以预防葡萄球菌感染为主， 而美洛西林针抗菌谱侧重于革兰阴性菌， 头孢哌酮舒巴坦针属于限制使用级抗菌药物， 本院妇产科剖宫产手术预防用抗菌药物选择不合理。

清宫术4例全部应用美洛西林针， 妇科手术8例以美洛西林针+奥硝唑为主， 其中子宫肌瘤子宫次全切术属于Ⅰ类切口手术无预防用抗菌药物指征， 其他应用抗菌药物病例4例， 按照卫生部医政发38号文件规定[3]：妇科手术（涉及阴道）首选一代、二代头孢菌素或头孢噻肟针、头孢曲松针。

综合以上， 本院妇产科选用抗菌药物存在不合理性。

3. 2 用药指征 发现49例无指征预防用抗菌药物， 主要表现在自然分娩及正常分娩伴会阴侧切或直切手术的产妇， 不伴有细菌感染诊断， 也无预防用抗菌药物指征。

正常分娩伴会阴侧切或直切手术46例， 预防性应用阿莫西林胶囊8例（1例院外执行）， 预防性应用头孢唑林针5例， 预防性应用美洛西林针26例， 美洛西林针联合奥硝唑针（伴有阴道炎）1例， 未预防性应用抗菌药物7例， 毛立群等[4]研究认为， 产妇免疫状态由怀孕时期的抑制状态转变为产后的过渡性增强， 可以不采用全身预防性使用抗生素的治疗， 会阴侧切术后全身预防性使用抗生素的临床效果并不理想[5]。

自然分娩7例， 预防性应用美洛西林针5例， 预防性应用阿莫西林胶囊2例；1例子宫肌瘤子宫次全切术属于Ⅰ类切口手术无预防用抗菌药物指征；另外2例分别为保胎、待产给予预防用抗菌药物。以上病例均无预防用抗菌药物指征。

3. 3 联合用药情况 联合用药病例38例， 联合用药比例27.34%， 除2例外（其中1例为子宫下段剖宫产术+子宫肌瘤剔除术+双侧输卵管结扎术）， 其余均存在联合用药的高危因素或联合用药指征， 如剖宫产手术伴有胎膜早破、产前出血（如前置胎盘）等妊娠并发症、临产后的剖宫产手术、产前多次阴道检查以及存在易发生感染的妊娠合并症等高危因素。

3. 4 用药疗程 按照《剖宫产手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则》[2]第十五条的要求：一般应短程预防用药， 手术结束后不必再用。若有感染高危因素者， 术后24 h内可再用1～3次， 特殊情况可延长至术后48 h， 本院剖宫产手术术后用药疗程偏长。术后长期应用抗菌药物并不能够降低手术切口感染率， 反而增加耐药菌株及医院感染的发生率， 造成不必要的医疗资源浪费[6]。

3. 5 抗菌药物的给药剂量 头孢哌酮舒巴坦针DUI=53.13/ 34=1.56>1；美洛西林针DUI=499.17/509=1.02≈1；阿莫西林胶囊DUI=30.50/20=1.525>1；奥硝唑针DUI=139/139=1；头孢唑林DUI=26.17/19.5=1.34>1；头孢呋辛针DUI=16/16=1。

DUI>1， 说明用药日剂量大于限定日剂量， DUI=1说明用药剂量与限定日剂量相符， DUI1的原因为：头孢哌酮舒巴坦针用法一般为3 g， b.i.d.， 头孢唑林针的用法为2 g， b.i.d.或3 g， b.i.d.；阿莫西林胶囊的用法为0.5 g， t.i.d.， p.o.。

3. 6 本院妇产科抗菌药物使用强度指标合理性的讨论 从上文可以看出， 使妇产科抗菌药物使用强度超标的因素如下：①无指征预防用抗菌药物；②无指征联合用抗菌药物；③头孢唑林针， 头孢哌酮舒巴坦针使用日剂量超出药品字典规定的剂量；④剖宫产手术术后用药疗程偏长。

以下按照所有调查病例用药指征明确、用药疗程合适、联合用药指征明确、用药剂量合适的情况下， 计算其抗菌药物消耗量（即抗菌药物使用强度合理的指标值）。

3. 6. 1 调查病例中， 剖宫产手术80例， 存在高危因素联合用药病历24例， 如果按照《剖宫产手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则》[2]的要求， 80例病例用药疗程均为2 d， 联合用药例数24例（按照调查病例中的例数）， 而且所有应用抗菌药物的DUI=1， 则抗菌药物消耗量为80×2+24（联用的抗厌氧菌）×2=208 DDDs， （调查病例中实测值为448 DDDs）。

3. 6. 2 正常分娩会阴侧切或直切手术或自然分娩的53例均不应用抗菌药物；则抗菌药物消耗量为0 DDDs （调查病例中实测值140 DDDs）。

3. 6. 3 清宫术4例（美洛西林针）， 妇科手术8例（以美洛西林针+奥硝唑为主， 除1例（子宫肌瘤子宫次全切术）属于Ⅰ类切口手术无预防用抗菌药物指征， 2例应用头孢哌酮舒巴坦针3g， b.i.d.（药品字典规定日剂量为4 g）；其他应用抗菌药物病例4例， 其中1例保胎（4 DDDs）1例待产（1 DDDs）存在使抗菌药物消耗量升高的影响因素外， 余病历用药合理 （调查病例中实测值151 DDDs）， 以上不合理用药病例抗菌药物消耗量合计为20 DDDs。

3. 6. 4 按照以上预算方法妇产科调查病例的抗菌药物消耗量208 DDDs+0 DDDs +151 DDDs-20 DDDs=339 DDDs， （较其实际值753 DDDs下降414 DDDs）， 考虑到患者可能在手术过程中伴有其他感染， 需要延长用药时间， 假设139例患者中有20位患者伴有需要延长用药时间的情况， 每位患者延长5 d， 则抗菌药物消耗量为100 DDDs， 抗菌药物使用强度=439/938=46.8 DDDs。

3. 6. 5 在调查病例中， 去除无指征应用抗菌药物的49份病历， 抗菌药物使用比例为90/159=56.67%。与制定的指标60%较为接近， 说明本院妇产科抗菌药物使用比例指标制定较为合理。

总之，如果去除不合理用药因素， 且结合卫生部《2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》[2]中：妇产医院（含妇幼保健院）住院患者抗菌药物使用率不超过60%， 抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40 DDDs以下的规定， 作者认为本院妇产科的抗菌药物使用强度定为45～50 DDDs较为合理， 这样既可以使妇产科抗菌药物使用强度控制在指标范围内， 又可以确保其抗菌药物的规范合理使用。

参考文献

[1] 邹豪， 邵元福， 朱才娟， 等. 医院药品DDDs排序分析的原理及利用. 中国药房， 1996， 7（5）：215.

[2] 卫生部. 剖宫产手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则， 2009.

[3] 卫生部. 卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用有关问题的通知. 卫办医政发[2009] 38号， 2009.

[4] 毛立群， 李迎春. 分娩前后母体免疫功能的变化及其与早产的关系. 实用妇产科杂志， 2000， 16（4）：207.

[5] 胡君兰. 会阴侧切术全身预防性应用抗生素对切口的影响. 吉林医学， 2011， 32（2）：250-251.

[6] 毛长智， 银玉宁. 2008年我院住院患者抗菌药物使用情况分析. 中国医院用药评价与分析， 2009， （9）7：506-507.