边远山区腔镜胆囊切除术500例临床体会

【摘要】 目的：总结边远山区腹腔镜胆囊切除术的经验。方法：回顾分析我院2007年7月～2010年12月行腹腔镜胆囊切除术（LC）500例。结果：经过术前、术中、术后的正确处理和治疗，所有患者均痊愈出院。结论：腹腔镜胆囊切除术，正确掌握手术适应症、时机及中转开腹指征，熟练掌握腹腔镜技术，重视每一台手术，尽量避免并发症发生，从而提高手术成功率。

【关键词】 边远山区；腹腔镜胆囊切除术；体会

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组500例中男207例，女293例。年龄12～84岁，平均47.3岁。其中急性结石胆囊炎和慢性结石性胆囊炎急性发作115例，慢性结石性胆囊炎和胆囊结石312例，胆囊息肉72例，胆囊结石合并右肾囊肿1例（LC加腹腔镜下肾囊肿摘除）。

1.2 手术方法 本组全部采用气管插管全麻，采用常规四孔法302例，三孔法198例。手术时间13～98min，平均38min，气腹压12～14mmHg。术前均做血常规、小便常规、肝肾功能、电解质、凝血全套、血型、术前三项、心电图、胸片、肝、胆、胰彩超等常规检查。麻醉起作用后首先用气腹针建立气腹305例，直接用穿刺鞘建立气腹195例，根据情况建立三~四个通道，腹腔探查胆囊。助手向右上牵拉胆囊底，术者用左手持抓钳分别向右下方、左上方牵引胆囊颈部显露Calot三角前、后，右手持电凝左弯钳及电凝钩解剖Calot三角，确认胆囊管，明确三管一壶腹的关系后，钛夹钳再实施钛夹后，并剪断胆囊管，分离出胆囊动脉，钛夹夹闭并电凝切断，用电凝钩剥离胆囊，胆囊床电凝钩喷凝止血，必要时放置引流，结束手术。

2 结果

本组500例中，中转开腹4例，占0.8%。其中2例Calot三角有坚固的瘢痕性粘连难以分离，2例腹腔内广泛而严重粘连，。发生并发症2例，发生率0.4%。包括：(1)术后胆漏1例，考虑迷走胆管及胆囊床毛细胆管渗漏或胆道损伤。(2)胆总管损伤，术后黄疸。主要与胆囊三角紧密粘连，胆道解剖变异有关。病人均置管引流，引出胆汁性液体每日20～250ml，于术第2－3天转上级医院，经确诊后予以胆肠吻合，均获得手术成功。

3 讨论

3.1 正确处理和治疗围手术期的并存病。对合并存病病人进行腹腔镜胆囊切除术需要有外科医师、麻醉师、内科医师合作，术前正确的评估和处理，术中如出现严重心律失常时，需紧急请心内科医师直接参与处理和治疗。

3.2 熟练掌握腹腔镜技术，重视每一台手术，尽量避免并发症发生。(1）胆管损伤是腹腔镜胆囊切除术（LC）最常见、最严重、最可怕的并发症之一，应引起术者的足够重视。首先要充分暴露Calot三角。正确、仔细地解剖Calot三角是避免由于解剖变异引起胆管损伤的重要步骤。在解剖Calot三角时，首先以Calot三角内脂肪边缘边界，电凝钩解剖Calot三角前、后面的腹膜，然后循紧贴胆囊壶腹游离，沿壶腹与胆囊管交界部寻找胆囊管，明确三管一壶腹的关系后，再处理胆囊管.术中不能盲目或任意钳夹、结扎或切断任何不明确的解剖结构，要重视电凝电切的热效应损伤胆管，故在分离Calot三角时，尽量避免使用电凝电切，以减少损伤胆管的机会。 (2）出血是腹腔镜胆囊切除术（LC）另一个最常见的并发症。术中出血。原因多为胆囊动脉损伤和胆囊床广泛渗血。胆囊动脉损伤的发生与Calot三角的充血水肿、组织脆弱、炎症粘连有关；也与Calot三角的解剖变异，尤其是胆囊动脉后支的变异有关。预防方法：①对胆囊动脉的解剖变异应有充分认识，多数情况下胆囊颈部淋巴结可作为术中寻找胆囊动脉的标记。如胆囊动脉与胆囊管并行并紧贴胆囊管时，不必将它们分开，可与胆囊管一并处理；②经过严格训练；③切断胆囊管时应注意剪刀的位置及深度，不要伤及胆囊动脉及分支；④为保证钛夹钳闭血管的牢固性，胆囊动脉及分支不宜过度“骨骼化”；⑤保护完整的胆囊床，如遇胆囊床渗血较多或止血不十分满意者，切勿盲目钳夹和电凝，可用纱布块或明胶海绵局部压迫，常可获得较好的效果。术中出血若为小血管可用分离钳夹住后止血，若为较大血管出血最好钳夹后以钛夹夹闭处理。也可以明胶海绵、生物蛋白胶、数字纱布等填塞压迫并辅以静脉止血药。术后观察出血情况，若短期内出血明显应及时剖腹止血。(3）良好的麻醉是手术成功的前提。若持续硬膜外麻醉加复合静脉麻醉效果不满意，又遇Calot三角显露不清或解剖变异时，特别容易出现并发症。这时改气管插管全麻是必要的。(4）术者与助手之间默契配合，尤其是在遇到手术困难时显得特别重要。(5）重视腹腔镜各种器械维修，保障正常运行，这是腹腔镜胆囊切除术（LC）手术成功的前提。我院曾行腹腔镜胆囊切除术（LC）时发生气腹机故障1例，中转开腹，必要时可借用其他医院或备用气腹机得到手术成功。因此，备用部分器械也是必要的。

总之，正确处理和治疗围手术期的并存病，正确掌握手术适应症、时机中转开腹指征，熟练掌握腹腔镜技术，重视每一台手术，良好的麻醉，正确暴露Calot三角，分离胆囊时注意保持胆囊床的完整性，术者与助手之间默契配合，外科医生、麻醉师、内科医师的团队合作，尽量避免并发症发生，从而提高手术成功率。

参考文献

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[2]胡三元.腹腔镜临床诊治技术[M].济南：山东科技出版社，2001：83.

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