充血性心力衰竭的病因诊断

【摘要】心力衰竭的诊断应包括心力衰竭的病因与诱因、解剖异常及心功能状态。本文对充血性心力衰竭的病因诊断进行简要的分析。

【关键词】充血性；心力衰竭；病因；诊断

充血性心力衰竭是指在有适量静脉回流情况下，心排血量不足以维持机体组织代谢需要的一种病理状态。临床上以肺循环和（或）体循环淤血为特征。

1原发性扩张型心肌病

有心力衰竭表现，心脏搏动减弱而弥散，心浊音界向外移位，常出现室性奔马律。X线检查常有中至重度心脏扩大，一般各房室都大，以左心室增大为主，故心脏外形呈普遍室增大型。肺血管约半数正常或轻度淤血。心电图常示房室肥大劳损、各类心律失常、异常Q波等多种异常改变。超声心动图显示各房室腔均扩大，尤以左心室腔扩大为著，二尖瓣前、后叶振幅减低，形成所谓“大心腔”、“小瓣口”的特征，室壁搏动弥漫性减弱，心腔内可见附壁血检。

2高血压心脏病

高血压并发心力衰竭多见于40岁以上病人，常有5-10年以上的高血压病史，血压常>160/100mmHg；体检、X线检查与心电图常显示明显的左心室肥厚与劳损等改变；X线检查可见主动脉影延长扭曲、肺淤血或肺水肿的征象；超声心动图显示室间隔与左心室后壁厚度增加、左心室内径增大、主动脉增宽。妊娠高血压综合征引起的心力衰竭可发生在过去无心脏病或高血压的病人，可在妊娠晚期、分娩期或产后更长一段时间内出现心力衰竭。一般都有不同程度的高血压、蛋白尿和水肿等妊娠高血压综合征的基本病征。

3冠心病

3.1急性心肌梗死并发泵衰竭可表现为心源性休克和急性左心衰竭。其特点为：①病人多为40岁以上男性，特别是从事紧张的脑力劳动者，常具有动脉粥样硬化的易患因素，如高血压、高脂血症、糖尿病、痛风、肥胖和吸烟等。②起病主要表现是频繁发作或持续时间较长的胸骨中下段疼痛、胸闷、压搾感、紧缩感，并向左肩或左上肢内侧放射，或伴有恶心、呕吐和出汗等。③心脏增大常不明显，房性或室性奔马律多见。④重症病人可因室间隔穿孔或肌断裂突然出现响亮的全收缩期杂音。⑤心电图检查有病理性波伴损伤型ST段抬高，以及缺血性T波改变。⑥肌酸激酶同工酶多在梗死发生后6-12h开始升高，持续3-4d后降至正常。

3.2缺血性心肌病系由长期心肌缺血以致心肌纤维化，或大片多次小灶性心肌梗死后形成瘢痕，心肌细胞减少，纤维结締组织增多。其临床特点为：①心肌收缩力逐渐降低，心脏逐渐扩大，以左心室为主，晚期两侧心室均扩大；心力衰竭，大多先发生左心衰竭，以后全心衰竭。②各种心律失常。诊断主要依据动脉粥样硬化的证据和排除其他器质性心脏病，特别需与原发性扩张型心肌病鉴别。

湿热和风湿性心脏病

是儿童心力衰竭的主要病因。心力衰竭多见于重症心肌炎患儿，急性期以左心或全心衰竭为多见。主要表现为：①发病前2-3周常有急性扁桃体炎或咽炎发作史。②有发热、贫血等全身症状。③有心悸、气急、心前区不适、与体温不相称的心动过速、心脏增大、奔马律、心包摩擦音等表现，心脏杂音反映心脏瓣膜炎的存在。④可有急性关节炎、关节酸痛、环形红斑、结节性红斑和皮下小结等心外表现。⑤心电图P–R间期延长是风湿性心肌炎最常见的发现之一。⑥血沉增快、抗链球菌溶血素O滴定度升高和C反应蛋白阳性等有辅助诊断意义。⑦超声心动图可见心脏炎的相应表现。⑧积极抗风湿治疗有望减轻或恢复心肌损害。

5风湿性心脏瓣膜病

是青年和中年病人心力衰竭最常见的病因，亦可见于学龄期儿童，约1/3过去无典型的风湿热临床表现，女性发病稍多。其特点为：①多数根据杂音部位、特点作出瓣膜病损的初步诊断，但快速型心房颤动可影响心脏杂音的听诊，造成诊断上的困难。②其他器质性心脏病常因心室腔显著扩大而形成相对性二尖瓣关闭不全，可在心尖部位出现II-III级收缩期杂音。③如风湿性心脏瓣膜病病人心力衰竭顽固，应警惕其合并感染性心内膜炎或风湿活动的可能。

6重症病毒性心肌炎

可伴发心力衰竭，其诊断要点为：①在上呼吸道感染、腹泻等病毒感染3周内出现乏力、胸闷、心悸和头昏。②心电图出现心律失常与ST-T的改变，心肌坏死标记物阳性，临床上可以诊断病毒性心肌炎。③特异性病毒中和抗体滴定2次间增高4倍可以确诊为病毒性心肌炎，应注意与其他疾病受体亢进、甲亢、风湿性心肌炎等相鉴别。

7贫血性心脏病

中重度贫血病人多有心悸、气急、疲乏等症状，并可引起心脏扩大或心力衰竭，其诊断不难。临床特点有：①中重度贫血，血红蛋白常

8尿毒症性心肌病

尿毒症病人常伴有心肌病变，称尿毒症性心肌病。其主要特点是心脏扩大、左心室壁肥厚、瓣膜钙化、；瓣膜反流、心包积液等，常伴血压增高。超声心动图可有相应发现。

9慢性肺源性心脏病

目前在我国仍是成人心力衰竭中常见的病因之一，多见于40岁以上者。其特点为：①有肺或胸部慢性疾病。②明显的体循环淤血综合征，紫绀和呼吸困难较其他病因所致的心力衰竭更为显著。③实验室检查显示氧分压降低、二氧化碳分压升高和血pH降低等改变。④老年病人常与冠心病和高血压心脏病合并存在。如肺源性心脏病病人心力衰竭时紫绀不明显，要考虑有无合并存在高血压心脏病和（或）冠心病。

10酒精性心肌病

特点为：①长期过量饮酒。②心脏增大、心力衰竭、心律失常等表现。③既往无其他心脏病史。④可同时伴有肝硬化。⑤如早期发现，戒酒6个月后心脏病变可缓解。

11甲亢性心肌病

特点为：①甲亢伴心房颤动、肺动脉高压、心脏增大。②高心排血量性心力衰竭。③甲亢控制后临床表现及心脏改变可明显好转。