上尿路结石致急性肾功能衰竭的临床治疗研究

【前言】上尿路结石致急性肾功能衰竭的临床治疗研究由文秘帮小编整理而成，但愿对你的学习工作带来帮助。Department of Emergency， Affiliated Hospital of Hebei University of Engineering， Hebei Province， Handan 056000， China [Abstract] Objective To explore the effective therapy for acute renal failure caused by upper urinary calculi， and to provide...

[摘要] 目的 探讨上尿路结石致急性肾功能衰竭的有效治疗方法，为今后的诊治研究提供参考。 方法 选取2013年11月～2014年11月在河北工程大学附属医院就诊的67例上尿路结石致急性肾功能衰竭患者，按就诊顺序和个人意愿分为采取经皮肾镜钬激光碎石术治疗的观察组（33例）和采取双定位体外碎石术治疗的对照组（34例），记录并比较两组患者手术前后血肌酐和尿素氮水平及术后肾功能、尿量恢复时间。 结果 两组患者术后血肌酐和尿素氮水平均较术前降低，差异有统计学意义（P < 0.05）；两组患者术前、术后血肌酐和尿素氮水平分别比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。对照组患者术后肾功能和尿量恢复时间分别为（7.98±1.32）、（7.23±1.54）d，观察组术后肾功能和尿量恢复时间分别为（6.14±1.99）、（6.38±1.33）d，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。 结论 经皮肾镜钬激光碎石术和双定位体外碎石术在临床指标方面无明显区别，但对于尿道较窄，且与相关组织存在严重粘连、结石存在时间较长的患者，应首选经皮肾镜钬激光碎石术，以提高术后恢复时间，最大限度保证结石的完全清除。

[关键词] 上尿路结石；急性肾功能衰竭；经皮肾镜钬激光碎石术

[中图分类号] R692.4 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）01（c）-0075-04

Clinical treatment study on acute renal failure caused by upper urinary tract calculi

SHI Yunguang DUAN Dongpeng WANG Hongxia WANG Honghu

Department of Emergency， Affiliated Hospital of Hebei University of Engineering， Hebei Province， Handan 056000， China

[Abstract] Objective To explore the effective therapy for acute renal failure caused by upper urinary calculi， and to provide reference for the study on diagnosis and treatment of the future. Methods 67 cases of acute renal failure patients caused by upper urinary calculi from November 2013 to November 2014 in Affiliated Hospital of Hebei University of Engineering were selected， and they were divided into observation group （33 cases） adopted by percutaneous nephrolithotomy with holmium laser lithotripsy and control group （34 cases） took double positioning in vitro lithotripsy according to their order of treatment and individual will. Serum creatinine and urea nitrogen levels before and after surgery， postoperative renal function and urine output recovery time between two groups were recorded and compared. Results After surgery， serum creatinine and urea nitrogen levels in two groups were lower than those before surgery， with statistical differences （P < 0.05）. Serum creatinine and urea nitrogen levels in two groups before and after surgery were compared， with no statistical differences （P > 0.05）. Postoperative renal function and urine output recovery time in control group was （7.98±1.32）， （7.23±1.54）d respectively， postoperative renal function and urine output recovery time in observation group was （6.14±1.99）， （6.38±1.33）d respectively， the differences were highly statistically significant （P < 0.01）. Conclusion Percutaneous nephrolithotomy with holmium laser lithotripsy and double positioning in vitro lithotripsy in clinical indicator have no significant difference， but patients with long time existence calculi or urethra narrow and there severe adhesion with relevant organization， should be preferred percutaneous nephrolithotomy with holmium laser lithotripsy， in order to improve postoperative recovery time and to ensure maximum completely get rid of stone.

[Key words] Upper urinary tract calculi； Acute renal failure； Percutaneous nephrolithotomy with holmium laser lithotripsy

据研究表明，诱发急性肾功能衰竭疾病最普遍的肾后性因素是上尿路结石梗阻，临床上主要以突发性少尿、无尿，血尿素氮、肌酐升高为特征，CT影片可见明显的上尿路结石，虽然随着医学检验技术的不断进步，对于此疾病的诊断率也在不断提高，但是对于解除结石梗阻的诊治方法却没有统一的定论，尤其是对于基层医院，因其缺乏先进的技术，故在遇到突发状况时，只能简单地进行输尿管逆行插管，不仅延误了手术的最佳时间，也延长了患者的治疗时间[1-3]。针对临床上常见的急诊治疗办法[4-5]，如经皮肾穿刺造瘘、经皮肾镜钬激光碎石、双定位体外碎石术以及输尿管镜下气压弹道碎石术的临床效果对比却没有统一的答案。有研究表明，经皮肾镜钬激光碎石是一种有效、安全的治疗方法，不仅具有创伤小、愈合率高的特点，还可以对阴性结石进行处理，特别是对于年龄较大的患者[6-10]。双定位碎石术也被报道可以针对结石直径

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2013年11月～2014年11月在河北工程大学附属医院（以下简称“我院”）就诊的67例上尿路结石致急性肾功能衰竭患者作为研究对象，并根据就诊顺序和个人意愿分为采取经皮肾镜钬激光碎石术治疗的观察组和采取双定位体外碎石术治疗的对照组。观察组33例，其中男20例，女13例，年龄33～67岁，平均（42±2）岁，结石大小0.20 cm×0.40 cm～0.90 cm×1.70 cm；对照组34例，男19例，女15例，年龄32～68岁，平均（40±2）岁，结石大小0.25 cm×0.55 cm～0.85 cm×1.75 cm。所有患者均呈现或轻或重的身体水肿、腹胀、突发性少尿或无尿的临床症状，部分患者并发有发热、畏寒、腹泻等，甚者可直接导致严重的心力衰竭。实验室检查均可见代谢性酸中毒。术前血肌酐水平>500 μmol/L，血尿素氮水平>10.7 mmol/L，CO2结合力（CO2CP）为12～17 mmol/L。排出标准：存在出血性疾病或先天性慢性肾病的患者；在实验1年内存在盆腔手术史或严重外伤的患者。两组患者性别、年龄、结石大小等比较差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。所涉及资料均经我院伦理委员会批准，参与研究者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 术前检查与处理 对两组患者进行术前尿常规、血常规、电解质紊乱情况、肝肾功能状态、血糖水平检查以及敏感抗生素的检查，并参照B超影像对结石大小、形状和方位进行了解，然后针对不同患者的生理情况进行抗感染以及血液透析治疗。

1.2.2 手术方法 观察组患者主要采取经皮肾镜钬激光碎石术进行治疗，在给予患者硬膜外局部麻醉后，根据其所处和影像片进行结石部位的选取，然后逆行插入输尿管导管，以保证术中尿液的排放。使患者处于俯卧位，以45°

对照组患者主要采用双定位体外碎石术进行治疗，手术医师根据多普勒超声影像图对结石的形态、大小、规格、生理部位进行判断和标记，并确定结石与皮肤的距离，经影像再次复核后，开始进行碎石手术，期间电压稳定为10 kV，连续碎石处理1～5次，持续时间为1 h，7 d后开始第2次碎石，步骤如上。

1.3 观察指标

详细记录并比较两组患者手术前后血肌酐和尿素氮水平及术后尿量、肾功能恢复时间。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件对数据进行分析和处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术前后血肌酐和尿素氮水平比较

两组患者术后血肌酐和尿素氮水平均较术前降低，差异有统计学意义（P < 0.05）；两组患者术前、术后血肌酐和尿素氮水平分别比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表1。

2.2 两组患者术后尿量和肾功能恢复时间比较

观察组患者术后尿量和肾功能恢复时间较对照组短，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。见表2。

表2 两组患者术后尿量和肾功能恢复时间比较（d，x±s）

3 讨论

按照急性肾功能衰竭的生成原因，主要分为肾性、肾前性和肾后性三种。据调查[12-14]，目前，在临床中，上尿路结石是引发急性肾功能衰竭的常见因素，临床表现主要为突发性的少尿或无尿，多数患者会出现肾积水，少数患者则会诱发心血管疾病，如短暂性高血压、脑梗死、心力衰竭以及脑水肿等。目前，已有研究表明，上尿路结石所致的急性肾后性肾功能衰竭的临床治疗效果以及患者预后恢复质量与手术方式有密切关系[15]，但是在本次对经皮肾镜钬激光碎石术和采取双定位体外碎石术治疗效果的比较中，笔者发现，两组患者术后血肌酐和尿素氮水平比较差异无统计学意义。患者无论接受何种手术治疗，均可以有效地对上尿道结石所引发机体内紊乱进行纠正，从而改善并治愈急性肾后性肾功能衰竭，与李飞等[16]研究一致。本研究结果显示，对照组患者术后肾功能和尿量恢复时间分别为（7.98±1.32）、（7.23±1.54）d，观察组患者术后肾功能和尿量恢复时间分别为（6.14±1.99）、（6.38±1.33）d，两组比较差异有高度统计学意义（P < 0.01）；结果与李飞等[16]的研究相反，而与杨琦等[17]的研究一致，对其结果不同原因进行分析，排出手术技术的问题，很大一部分是因为患者自身差异，如结石大小、结石存在时间以及患者自身免疫调节情况等。双定位体外碎石术的治疗主要适用于结石直径

通常情况下，钬激光碎石可以对上尿路结石进行有效清除，特别是对于包裹嵌顿性的结石或伴有输尿管狭窄的患者[19-21]，但是当术前出现结石移位的状况时，则会对结石的清除效果有很大干扰。笔者结合自己多年的临床体会以及此次研究经验，对减少结石移位的方法进行归纳[22-26]，现总结如下：①对于直径>15 mm的结石，可直接手动取出结石，或将结石放入膀胱，同时给予冲水处理，使结石尽快排出；②钬激光碎石光纤应设定为低频率和低能量状态，以减少结石的直接破碎力和冲击力；③碎石过程的流水冲洗程度应适宜，若流速过大，会增加碎石冲入肾盂的可能性，若流速过小，又不能起到良好的结石冲洗效果，在冲洗过程中，不提倡采用加压冲洗法；④位于肾盂输尿管交界部（UPJ）附近或输尿管上段的结石极易发生移位的现象，故进行碎石时，可采取较深的垂头仰卧进行结石击碎。

虽然钬激光碎石有很好的临床诊治效果，不仅可以对各种大小规格的结石进行处理，还可以通过准确的辨别率对较小的阴性结石进行清除，但是随着此技术应用的不断普及，越来越多的并发症也逐渐被报道，出血就是常见的手术并发症之一，为减少术中的失血量，医师应注意手术操作的精准性，输尿管的开放尺度应尽可能小，以能通过患者体内最大的结石即可，而对于结石数量较多、质地较为坚硬、平均大小又较高的患者，则应采取分期进行钬激光碎石术。

泌尿系统结石是目前临床上常见的一种疾病，相比于下尿路疾病，上尿路疾病更容易导致急性肾功能衰竭，而针对“方便、迅速、有效”的临床治疗原则，经肾钬激光碎石术相对于传统的保守治疗、体外冲击波碎石治疗和开放手术治疗更符合临床患者和医师的要求，其通过手术创伤小、临床恢复快、并发症发生少、安全系数高的优点，成为治疗上尿路结石致急性肾功能衰竭的首选方法，但在治疗过程中，应注意手术禁忌证和术中并发症，对于伴有糖尿病、高血压、脑梗死以及严重感染的患者，应根据其临床特点，对其手术时机和方法进行一对一的确定。此外，应实时性地对灌注液压力进行控制，以防止因灌注液反流而诱发的反流性感染。

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（收稿日期：2015-10-20 本文编辑：李亚聪）