髂骨骨皮辨移植修复足部创面的临床应用

【摘 要】目的：探讨游离髂骨皮瓣治疗足部骨缺损的手术治疗效果方法。方法：对收治的6例合并软组织缺损、骨缺损的患者进行游离髂骨（皮）瓣移植手术治疗。结果： 6例全部取得成功，术后随访时间半年～2年，临床效果满意。6例患者随访资料完整，随访时间3～12个月。优3例，良2例，可1例，优良率83%。结论应用游离髂骨皮瓣移植移植修复治疗足部骨缺损合并软组织缺损骨外露，可同时修复骨和软组织两种缺损。使病人住院时间缩短，加快骨折愈合时间，最大限度恢复和保留了邻近骨折的关节功能。并且早期恢复肢体负重行走功能。

【关键词】血管蒂；髂骨（皮）瓣；足部骨皮肤缺损；手术治疗；显微外科

【中图分类号】R687 【文献标识码】A 【文章编号】1004―7484（2013）10―0094―02

1979年Taylor[1]首先报道了吻合旋髂深血管髂骨皮瓣移植的临床应用，国内1980年黄恭康等[2]报道了吻合旋髂深血管髂骨移植的临床应用。因为本手术具有部位隐蔽、供皮瓣面积大。且可以直接缝合创面。切取后对供区功能影响小等优点。2010年7月至2013年3月我们应用游离髂骨皮瓣修复足部软组织缺损合并骨缺损6例，全部取得成功，术后随访时间半年～2年，临床效果满意。现报告如下。

1资料与方法

1.1 一般资料本组6例，男性4例，女性2例，年龄19～52岁。第一足跖趾体关节或跖骨各1例，第二趾近节趾骨1例，第三趾跖骨缺损1例。致伤原因：电锯2例，重物压伤3例，其他1例。本组病例全部软组织缺损合并骨外露，软组织缺损创面为12 cm×6 cm～6cm×3.5cm。术中切取的髂骨瓣最大为4.2 cm×2. cm，最小为1.5 cm×1.2cm，血管蒂长度4.2～3cm。全部是急诊手术。

1.2 髂骨皮瓣的切取方法 ① 选用硬膜外麻醉，患者取仰卧位，为了方便显露和皮瓣解剖方便，供侧臀部多以给与沙垫垫高；② 以腹股沟韧带中点下1.5cm与髂前上嵴连线连线为皮瓣的轴线，根据软组织缺损创面大小进行皮瓣，以预切取髂骨应在皮瓣的中心为佳，皮肤设计应较组织缺损创面放大1 cm。③ 首先作皮瓣内侧切口，显露股动脉和腹股沟韧带，寻找旋髂浅动脉，向外侧解剖到浅深动脉分叉处，根据皮瓣面积决定选取的供吻合动脉，如果皮瓣面积较大或浅支较小时可选取旋髂深动脉作吻合，旋髂浅动脉和旋髂深动脉一般遵循浅支粗大深支就细小，反之亦然。在髂前上棘下2.5 cm尽量保护股外侧皮神经。防止损伤。髂腹下神经和髂腹股沟神经与旋前髂动脉深支走行方向基本一致，有时比较贴近，注意解剖时误伤。有时为了方便显露股动脉及旋前髂动脉深支，暂时切断腹股沟韧带，解剖完毕后一定要从新缝合腹股沟韧带，恢复重要体表标志。确认血管进入髂骨后，切开髂骨内侧骨膜并向下剥离骨膜后按需要显露外板，在旋髂深动脉下方由内向外凿取髂骨块。保持骨块和皮瓣的连续性。见骨块断面渗血活跃，保证髂骨的活性。④髂骨（皮）瓣游离切取后，供区创面冲洗后将切断的腹横肌及腹横筋膜与髂肌及髂肌筋膜缝合，将髂骨取骨处内侧的腹内斜肌、腹外斜肌与外侧的臀肌及阔筋膜缝合，缝合腹股沟韧带外1/3上切开上翻的腹外斜肌腱膜、腹内斜肌，防止腹壁疝发生。

1.3 髂骨皮瓣游离移植 ①受区应彻底扩创，皮缘至少切除0.5 cm，对创面残留的捻挫的肌肉要彻底清除，咬平骨缺损面，②根据缺损骨长度切取髂骨皮瓣。移植髂骨瓣至骨折缺损、行1.0MM克氏贯穿固定或交叉固定骨质。③ 如果有肌腱断裂给于修复，如过伴有肌腱缺损，切取相邻居趾体的趾短伸肌腱移植缺损处，将供趾远端与趾长伸肌腱侧侧缝合。防止以后供趾末节下垂。④血管吻合：在足背将髂骨皮瓣的旋髂深动脉或旋髂浅动脉与足背动脉的分支或第一跖背动脉动脉吻合，髂血管的伴行静脉或皮瓣的浅静脉与足背浅静脉端端吻合，

1.4 术后按显微外科常规处理，皮瓣移植处包扎松紧要适中，敷料中心开窗，便于观察皮瓣血运，出现血运障碍时应积极处理，对血管吻合处的探查不可姑息等待观察。早发现早处理，预防手术失败，造成病人身心损伤和当前医患矛盾尖锐下医务人员不必要的麻烦。髂骨皮瓣切取处使用腹带加压1周，预防切口内缝合撕裂致腹壁疝形成.

2 结果

本组6例，伤口全部顺利愈合，有1例骨皮瓣出现静脉危象，出现张力性水泡，患肢抬高，拆除部分缝线后血运恢复正常。术后随访1半年～2年，皮瓣修复区无破溃，外形满意。术后3～6个月骨折端临床愈合，术后6个月～2年骨折部位X线拍片及CT检查。移植髂骨未见骨质吸收现象，骨折愈合良好。

3讨论

3.1 髂骨（皮）瓣的应用解剖：旋髂浅动脉较小，主要是皮动脉，供应骨主要位于髂前上嵴附近，旋髂深动脉是髂骨主要血供来源之一，起于股动脉者占40.5%，旋髂深动脉起处外径平均2.8 mm。血管蒂起始后在腹壁肌深面、腹横筋膜浅层间在腹股沟韧带后方斜形走向外上，在距髂前上棘内侧约3 cm处分为升支与终支，升支上行于腹横机与腹内斜肌之间，营养腹壁肌肉，终支贴近髂嵴内唇下2 cm处，在髂筋膜与髂肌之间弧形向后，沿途发出数个分支，供应髂嵴前部及表面皮肤，成为髂嵴前部的营养血管[3]。起始部至髂前上棘内侧，即血管蒂的长度平均为6.2（4.1～8.1） cm。旋髂深动脉的伴行静脉通常有1～2条，有2条时在注入髂外静脉之前，两者汇合，形成一个主干，外径2～4 mm 。3.2 游离髂骨骨皮瓣的优点：旋髂浅动脉主要供应髂腹股沟的皮肤，骨膜支少，外行厚薄适中，在足部或手部小面积骨皮肤缺损修复后外形美观，皮下脂肪层薄，如仅切取外板几乎对供区无任何影响，皮瓣切取在8cm内可以直接缝合，损伤小，对骨缺损较大的病例多选取旋髂深动脉为供吻合血管，可以双血管吻合供血。更能保证手术成功，朱盛修等[4]为了判明有血循环和无血循环的骨膜移植后的成活及成骨作用有无差异，进一步进行了实验观察。最后证明：有血运的骨膜移植后受骨建立血循环快、成骨早，有促进骨愈合的作用；无血循环的骨膜移植后仅有部分成活，受骨的血循环建立及成骨速度慢。髂骨兼有松质骨和皮质骨的优点，骨膜血供丰富，取材可达10 cm×6 cm，同时有一定的支撑力。随着下肢的负重，移植骨瓣可增粗，较腓骨等管状骨移植愈合速度快[5]。⑤髂骨瓣有单独的供血系统，骨瓣切取后，主干血管的许多分支被结扎阻断。再通后，使骨瓣处于一种超灌注状态，骨瓣内的血流速度加快，代谢旺盛，抗感染能力强，为骨缺损提供了良好的内环境⑥供区隐蔽，位置表浅，可切取髂骨量大，切取后对供区影响小。⑦ 可一期同时修复骨与皮肤软组两种织缺损。

3.2 适应证足趾骨缺损后，对于足的横弓或纵弓的改变，引起足部疼痛和不适的发生率，足部损伤后要尽力维护前足弓的完整性。拇指在上楼爬山等攀登中尤为重要，损伤后常感行走无力，难以维持平衡，所以损伤后要尽量修复。多位学者认为因创伤、肿瘤切除或骨髓炎病灶清除后骨缺损大于6 cm 的植骨需要吻合血管的骨移植。笔者认为足趾各骨，尤其是跖骨骨折多为高能量损伤，暴力较大。皮肤软组织肿胀明显，肌肉大多有不同程度的挫伤，对局部血供造成损害，愈合能力差， 即使小的非吻合血管的植骨块，成骨能力也较差，爬行替代时间长，对足部早期行走和后期的活动难以起到的支撑作用，易出现骨质吸收或或再发断裂。因此除非小于1 cm 的骨不连可经缩短趾体直接对合新鲜创面而固定。凡大于2cm 者均需要吻合血管的骨瓣移植。对足部行走和后期的的功能活动起良好的支撑。尽量维持足弓解剖完整，减少伤残或步态改变。

3.3术中注意事项 ①切取髂骨皮瓣时，要注意保留3～5 mm宽的肌袖，以防止损伤分支血管。②切取部位以髂前上棘后3～5 cm为佳，该区域内滋养血管丰富，成骨活性强。髂骨块大小适中，不易过大，并且多于骨膜支的粗细有关，如果手术中见细小要改选旋髂深动脉，术前可以用多普勒仔细检测。切取部位不宜过分靠后、过宽，否则易致骨盆环的断裂。③在髂前上棘附近，股外侧皮神经与血管蒂呈80°角从血管下方通过，应注意保护。④吻合血管时注意血管蒂在平整的软组织表面，不能扭转不能扭转、折叠，吻合血管后判断骨瓣血运恢复的标准是肌袖边缘应有鲜血渗出和皮瓣毛细血管反正恢复。⑤ 供区注意严密分层缝合，防止疝的发生。⑥术后放置引流，防止积血压迫血管蒂及感染。

参考文献：

[1] Taylor GI.Superiority of the deep circumflex iliac vessels as the supply for free groin flaps.Plat Reconstr Surg，1979，64：745.

[2] 朱盛修.现代显微外科学.湖南：湖南科学技术出版社，1994：392-400.

[3] 郑和平.张发惠.显微外科解剖学实物图谱.北京：人民卫生出版社，2004：269-272.

[4] 朱盛修.现代显微外科学.湖南：湖南科学技术出版杜，1994： 390～392.

[5] 姚忠军，胡军，严永祥，等.髂骨瓣移植加外固定架固定修复胫骨缺损伴小腿软组织缺损.中华骨科杂志，2002，22（8）：492.

作者简介：

郭大强男 1973年出生主治医生研究方向：手外科，创伤外科方面。