股骨粗隆外侧壁研究进展

[摘要] 股骨粗隆外侧壁是最近数年在研究股骨粗隆间骨折时提出的较新的概念，现在越来越受到临床医生的重视，完整的外侧壁能支撑头颈部骨折块，对抗旋转、内翻及股骨干的内移，防止头颈部拉力螺钉的后退及切割。对股骨粗隆间骨折内固定的稳定性起着重要作用。外侧壁是否完整，亦是临床医生在选择何种内固定器治疗股骨粗隆间骨折的重要依据。鉴于外侧壁的重要性，该文对股骨粗隆外侧壁最新研究进展做一综述。

[关键词] 股骨粗隆间骨折；股骨粗隆外侧壁；骨折稳定性；内固定

[中图分类号] R687.3 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2014）01（a）-0197-02

自1949年Evans提出股骨粗隆间骨折分型方法，对于此类骨折的研究已经有半个多世纪。股骨粗隆间骨折属于关节外骨折，多发于老年骨质疏松症患者。动力髋螺钉（DHS）一度被认为是治疗股骨粗隆间骨折的金标准，并认为包含小粗隆后内侧骨折块的复位是决定骨折稳定的关键因素[1]。但2004年Gotfried[2]通过回顾性研究DHS失败病例，提出股骨粗隆外侧壁骨折对治疗效果有重要影响，甚至高于头髓钉在股骨头内置放位置（即顶尖距，TAD）。故提出了股骨粗隆外侧壁是影响粗隆间骨折内固定稳定的关键性因素，该文就此研究与进展做一综述。

1 股骨粗隆外侧壁概念的由来

股骨粗隆间骨折是指股骨颈基底部至小粗隆以上部位的骨折，属于关节外骨折，AO/OTA分型为31A型。股骨粗隆外侧壁，亦称股骨外侧壁、大粗隆外侧壁、股骨外侧皮质，最早由以色列骨科医生Gotfried提出，后来韩国的Im等[3]及丹麦的Palm等[4]通过对所用钉板系统治疗的股骨粗隆间骨折失败病例回顾性研究中发现，外侧壁骨折DHS内固定失败率是无外侧壁骨折的数倍，且外侧壁骨折是再次翻修手术最重要的独立预测因子。股骨粗隆外侧壁解剖定义为：股外侧肌嵴与小粗隆中点之间的股骨近端外侧皮质，但具体的解剖学参数不详尽[2-4]。股骨粗隆外侧壁概念的提出，将以前股骨近端的解剖结构由4部分，增加到了5部分，分别是：①股骨头颈部；②股骨干部；③大粗隆部；④小粗隆部；⑤外侧壁部。当今治疗股骨粗隆间骨折方法中，钢板系统与髓内钉系统，都经由股骨粗隆外侧壁向股骨头颈内打入拉力螺钉，是最基本及可靠的固定方法。

2 考虑外侧壁的骨折分类与治疗

2.1 外侧壁完整型

是指股骨大粗隆解剖结构完整，与AO/OTA分型的31A1的3个亚型及A21亚型骨折基本类似，属于简单顺方向斜形粗隆间骨折。该型骨折股骨粗隆外侧壁结构完整，术中经由外侧壁向股骨头颈部置钉时也不会轻易至股骨外侧壁破裂，这类骨折复位良好，是DHS固定的金标准[5]。这类骨折亦可使用髓内钉固定，但目前尚无文献资料证实髓内钉系统较钢板系统能取得更好的稳定效果。

2.2 外侧壁危险型

是指骨折累及到了小粗隆及部分大粗隆的顺斜形不稳定型骨折，相当于AO/OTA分型的31A22及A23两个亚型。此类骨折在手术操作过程极易使外侧壁破裂，造成医源性骨折。对此类骨折进行DHS内固定治疗时应该备有预案。因手术过程中造成大粗隆外侧壁破裂后，动力髋拉力螺钉滑动退缩范围加大，且外侧壁失去了对股骨头颈骨折块的支撑作用，致手术失败的风险加大[2，6]。

2.3 外侧壁骨折型

是指大粗隆骨折线经由股外侧肌嵴以远穿出，相当于AO/OTA分型的31A3型。其中A31亚组骨折呈反斜形，A32亚组骨折呈横形，A33亚组骨折呈粉碎的横形或反斜形。此类骨折因大粗隆顶端完整，治疗上首选髓内钉系统，或选用能固定所有骨折块的钢板，如95oDCS、解剖板、反向LISS，亦可选用股骨粗隆外侧壁重建的方法[7-10]。但多不主张单纯用DHS固定[11]。

3 股骨粗隆外侧壁对内固定稳定性的影响

目前为止，股骨粗隆间骨折的内固定方法，不论是髓腔内的头髓钉系统，还是髓腔外的钢板系统，都需经由股骨粗隆外侧壁向股骨的头颈部打入螺旋刀片或拉力螺钉。多学者经过回顾性分析[2，5，12-14]，认为股骨粗隆外侧壁的完整对骨折复位后内固定的稳定性起着重要作用，能支撑头颈骨折块，防止其旋转、内翻，对抗螺钉退缩切割及股骨干的内移位。股骨粗隆外侧壁对粗隆间骨折内固定的稳定性起着关键性的作用。外侧壁的完整与否与股骨粗隆骨折复位丢失显著相关。双因素与多因素回顾性分析后发现，股骨粗隆外侧壁的骨折是二次手术翻修最重要的预测因子，其影响力高于拉力螺钉在股骨头颈内的位置（即TAD值）[15]。

4 医源性外侧壁骨折的原因与预防

手术时导致股骨粗隆外侧壁骨折的原因可分为以下几方面[1，16-17]：①特殊的股骨粗隆间骨折，骨折线在大粗隆外侧部位穿出过低，近侧的骨皮质太少，在钻孔时容易发生骨折。②医生在钻入导针时，角度不正确，之后顺导针所钻的拉力螺钉孔道与侧板套筒不吻合，因杠杆原理而将外侧壁撬破。③钉板套筒太长，深入骨折端与骨块嵌塞所致。④插入钉板套筒时，嵌入软组织使外侧壁破裂。⑤Garg等[18]认为，在股骨粗隆粉碎性骨折复位不佳的情况下，将拉力螺钉打入股骨头颈部试图获得最佳TAD，但不顾拉力螺钉在外侧壁的入口位置，该情况所打入的拉力螺钉位置多偏上或偏前。这种偏心性开口钻孔容易发生外侧壁的破裂。

术中减少外侧壁骨折，除了医生小心操作外，可从以下两方面进行预防：①多选用髓内钉系统，因为髓内钉多是经皮插入，这种操作方法，没有对股外侧肌进行剥离，对外侧壁皮质有保护作用，不易骨折[19]。②选用经皮加压钢板固定，该钢板近端有一个向大粗隆延伸的挡板，对大粗隆有阻挡作用，两枚拉力螺钉打入股骨头颈部，既可防止股骨头颈部骨折块的旋转，又能控制骨折端的滑动嵌插[20]。

5 外侧壁重建及临床意义

遇到股骨粗隆间粉碎性骨折的患者，通过手术对外侧壁进行重建，重建外侧壁的支撑稳定作用，现有方法如：①含有向近端延伸挡板的DHS。②股骨近端解剖钢板。③DHS+抗旋螺钉技术。④SHS+大粗隆稳定挡板[21-22]。重建外侧壁，使大粗隆各骨折块聚合，可有效支撑头颈部骨折块，亦有利于恢复臀中肌肌力和下肢的平衡能力。但多位学者研究发现重建外侧壁后，拉力螺钉仍有不同程度的后退滑动，头颈短缩及髋内翻畸形发生。

6 结语

股骨粗隆间骨折好发于骨质疏松的老年患者，该类患者基础疾病较多且复杂，往往治疗比较困难。手术内固定术的发展，改善了该类患者的生活质量及生存寿命。但对于股骨粗隆间骨折内固定器材及手术方式的选择与运用医学界研究了近半个世纪。股骨粗隆外侧壁骨折是目前提出并逐渐引起医生的重视。完整的股骨粗隆外侧壁对股骨头颈部骨块能有效支撑，且能对抗头颈部骨折块的内翻、旋转及股骨干的内移位，防止拉力螺钉后退与切割，对股骨粗隆间骨折内固定的稳定性起着重要作用。术前诊断为AO/OTA31A1及A21顺向斜形稳定型骨折是DHS内固定的标准术式，A22和A23顺方向斜形不稳定的股骨粗隆间骨折如选用DHS内固定器治疗，手术中约有1/3的病例发生医源性股骨粗隆外侧壁破毁而发展成更加严重的A3型骨折。临床医生如能在术前进行仔细辨别且认识到这一危险性，直接选用髓内钉固定器或配备外侧壁重建用的钢板系统，可减少内固定失败率，提高疗效。但髓内固定系统与改良的髓外钢板系统孰优孰劣，仍需进一步研究。

[参考文献]

[1] Evans E.The treatment of trochanteric of the femur[J].J Bone Joint Surg Br，1949，31（2）：190-203.

[2] Gotfried Y.The lateral trochanteric wall；a key element in the reconstruction of unstable pertrochanteric hip fractures[J].Clin Orthop Relat Res，2004，425：82-86.

[3] Im GI，Shin YW，Song YJ.Potentially unstable intertrochanteric fractures[J].J Orthop Trauma，2005，19（1）：5-9.

[4] Palm H，Jacobsen S，Sonne-Holm S，et al.Integrity of the lateral femoral wall in intertrochanteric hip fractures；an important predictor of a reoperation[J].J Bone Joint Surg Am，2007，89（3）：470-475.

[5] Barton TM，Gleeson R，Topliss C，et al.A comparison of the long gamma nail with the sliding hip screw for the treatment of AO/OTA31-A2 fractures of the proximal part of the femur：a prospective randomized trial[J].J Bone Joint Surg Am，2010，92（4）：792-798.

[6] Gotfried Y.Integrity of the lateral femoral wall in intertrochanteric hip fractures：an important predictor of a reoperation[J].J Bone Joint Surg Am，2007，89（11）：2552-2553.

[7] Setiobudi T，Ng YH，Lim CT，et al.Clinical out come following treatment of stable and unstable intertrochanteric fractures with dynamic hip screw[J].Am Acad Med Singapore，2011，40（11）：482-487.

[8] Varela-Egocheaga JR，Iglesias-Colao R，Suarez-Suarez MA，et al.Minimally invasive osteosynthesis in stable trochanteric fractures：a comparative study between Gotfried percutaneous compression plate and Gamma 3 intramedullary nail[J].Arch Orthop Trauma Surg，2009，129（10）：1401-1407.

[9] Gotfried Y.Percutaneous compression plating of intertrochanteric hip fractures[J].J Orthop Trauma，2000，14（7）：490-495.

[10] Langford J，Pillai G，Ugliailoro AD，et al.Perioperative lateral trochanteric wall fractures：sliding hip screw versus percutaneous compression plate for intertrochanteric hip fractures[J].J Orthop Trauma，2011，25（4）：191-195.

[11] Kuzyk PR，Lobo J，Whelan D，et al.Biomechanical evaluation of extramedullary versus intramedullary fixation for reverse obliquity intertrochanteric fractures[J].J Orthop Trauma，2009，23（1）：31-38.

[12] Parker MJ.Trochanteric hip fractures.Fixation failure commoner with femoral medialization，a comparison of 101 cases[J].Acta Orthop Scand，1996，67（4）：329-332.

[13] Gupta RK，Sangwan K，Kamboj P，et al.Unstable trochanteric fractures：the role of lateral wall reconstruction[J].Int Orthop，2010，34（1）：125-129.

[14] Cho SH，Lee SH，Cho HL，et al.Additional fixations for sliding hip screw in treating unstable pertrochanteric femoral fractures（AO Type 31-A2）：short-term clinical results[J].Clin Orthop Surg，2011，3（2）：107-113.

[15] 张世民.股骨粗隆间骨折中外侧壁的概念及其临床意义[J].中国矫形外科杂志，2010，18（17）：1489-1492.

[16] Jensen JS.Classification of trochanteric fractures.Acta Orthop Scand[J].1980，51（5）：803-810.

[17] Baumgaertner MR，Curtin SL，Lindskog DM，et al.The value of the tip-apex distance in predicting failure of fixation of peritrochanteric fractures of the hip[J].J Bone Joint Surg Am，1995，77（7）：1058-1064.

[18] Garg B，Malhotra R，Jayaswal A，et al.Integrity of the lateral femoral wall in intertrochanteric hip fractures[J].J Bone Joint Surg Am，2007，89（8）：1868.

[19] Haidukewych GJ.Intertrochanteric fractures：ten tips to improve results[J].J Bone Joint Surg Am，2009，91（3）：712-719.

[20] Gotfried Y.Percutaneous compression plating of intertrochanteric hip fractures[J].J Orthop Trauma，2000，14（7）：490-495.

[21] Russell TA，Sanders R.Pertrochanteric hip fractures，time for change[J].J Orthop Trauma，2011，25（4）：189-190.

[22] Park SY，Park J，Rhee DJ，et al.Anterior or posterior obliquity of the lag screw in the lateral view：does it affect the sliding characteristics on unstable trochanteric fractures[J].Injury，2007，38（7）：785-791.

（收稿日期：2013-11-12）