牙源性上颌窦炎病因及诊断综述

一、临床表现

OMS临床可表现为牙痛、头痛、上颌窦前壁压痛、鼻腔堵塞、鼻腔异味，有时伴有后鼻滴涕。Williams等［18］认为，上颌牙齿疼痛是OMS特征性表现，但只有11％的牙痛患者影像学有表现。当患牙发展为慢性根尖周炎时，可无牙痛，有文献报道牙痛发生率仅为29％［19］。鼻及鼻窦症状在OMS患者中发生率最高，文献报道鼻腔异味发生率约为48％［16，19］，后鼻滴涕为60.7％［20］，Lee等［21］报道，66.7％的患者出现单侧鼻腔流脓，但这些症状与非牙源性上颌窦炎患者相比没有明显区别。因此，有学者认为OMS最独特的特征是单侧窦腔受累，文献报道47例OMS患者有46例是单侧发生［11］，Longhini等［19］通过计算机体层摄影术（CT）扫描发现57％患者为单侧患病。另外，Melén［22］发现13.1％的患者伴有鼻腔息肉。牙源性上颌窦囊肿生长较慢，早期无症状，但可不断增长，膨大后压迫周围骨质，使其吸收变薄，并向阻力小的方向逐渐扩大，甚至可破坏上颌窦各壁而使面颊、口腔前庭、硬腭及牙槽突处隆起，压迫鼻泪管可有流泪，压迫眼眶下壁可使眼球上移而致复视甚至影响视力，一旦囊肿感染，则有疼痛、发热和皮肤红肿［23］。四、影像学检查据报道只对患者进行临床检查有86％的误诊率［19］。影像学检查作为临床检查的补充，一直在确定OMS病因和治疗方案中有重要作用［24］。X线片上表现为窦内黏膜增厚、环绕窦壁有密度增高呈带状影、窦中有透光区或窦底窦腔模糊不清。CT可提示窦腔内有边界清楚的软组织块影、密度不均、有时可见钙化灶，骨壁压迫性吸收或不连续的溶骨样膨胀性骨破坏,有时有死骨形成、但无“碎骨片”影。上颌窦可表现出窦底骨质破坏、黏膜增厚或者窦腔密度增高［25］。

二、X线片：

根尖片、全口曲面断层片、华氏位片、翼片、咬合片等是口腔检查常用的X线平片，但是翼片和咬合片不适合观察上颌窦影像［26］。（1）根尖片：根尖片对根尖周炎或者根尖囊肿确诊率较高，可以比较好的判断单个牙齿的状况。但根尖片视野范围小，特别是上颌磨牙有三个牙根，在根尖片上显示与上颌窦影像会有重叠，易与低位上颌窦混淆，妨碍根尖炎症、牙周疾病引起的上颌窦炎症的判断［27］。而且根尖片有时无法发现角化囊肿等牙源性囊肿或肿瘤。（2）全口曲面断层片：可明确提示引起上颌窦炎症的病灶牙与上颌窦的关系，较清晰地显示根尖炎症、囊肿的形态边界和与窦壁的关系，以及窦腔黏膜的增厚,尤其能明确诊断埋伏阻生移位牙及窦内断根［28］。但全口曲面断层片对上颌窦内、外、上壁分辨率较低，且由于有颈椎、气道、鼻腔等解剖结构的重叠影像，诊断根尖周炎的敏感性比根尖片低［29］。（3）华氏位片：可显示副鼻窦影像，且可以通过不同的角度对比各个窦壁，发现窦腔异常或异物［30-31］。虽然某些病例可以通过华氏位片发现上颌窦黏膜增厚，但华氏位常被重叠掩盖或只表现为密度增高而误诊为单纯上颌窦炎，其在复杂病例中的应用则表现出明显的不足［32］。

三、CT和磁共振成像（MRI）：

X线片在诊断OMS上具有明显的局限性，三维影像检查可以消除解剖结构重叠，多平面呈像，有利于OMS的确诊。（1）螺旋CT：CT由于其高分辨率和对骨和软组织的良好显示被认为是诊断上颌窦疾病的金标准［19］，是选择术式的基础。螺旋CT扫描无结构重叠，具有良好的密度分辨率，可以全面显示病变范围、形态和密度变化；清楚地显示骨和软组织情况；较好区别积液、囊肿与实质性肿块的密度差异；对于骨质增生硬化、吸收破坏均显示清晰［26］。应用多平面重建（MRP）技术可以清晰显示牙根情况以及准确判定肿瘤侵犯的程度及其和周围结构的关系，确定上颌窦肿瘤或可疑病灶［33］。但若患者有金属义齿，螺旋CT扫描时产生的伪影较严重；可能需静脉注入造影剂以鉴别血管和软组织，使患者接受的X线剂量增加；检查时需变换；图像是断层扫描，往往不能整体显示颌骨病变及其与牙齿的关系；空间分辨率相对较低，有时对牙齿和骨细节显示不清晰［34-36］。（2）锥形束计算机体层摄影术（cone-beamcomputedtomography，CBCT）：其操作简便、机器体积小；辐射量大约为CT的10％［11，37］；等比例投射，精确度更高；空间分辨率高，比根尖片显示根尖炎症和牙周组织炎症更清晰，据报道准确性比根尖片高54％［38］；还能清楚显示骨小梁以及上颌窦黏膜增厚［37，39］；拍摄时不需变换；价格相对便宜［40］；可以通过矢状面、冠状面、水平横断面、曲面、3D等任意方向重建图像。但CBCT也有局限性，比如对比度较差；拍摄范围不如螺旋CT广；软组织显示尚显不佳［40-41］；不能测量HU值；且也会受到金属义齿的影响，但这可以通过伪影抑制技术解决［39，42］。（3）MRI：优势主要体现在对人体没有放射性危害；软组织分辨率优于CT；没有射线硬化的伪影；不需静脉注入对比剂即可鉴别血管和软组织；能多平面成像；可以获得三维图像；可以同时评价骨皮质和骨髓质的受累情况［43］。MRI局限性表现在幽僻恐惧症的患者不能行此检查；对钙化灶、骨化灶的显示不敏感，对空气显示的敏感性也较低，这是上颌窦牙源性疾病MRI应用十分有限原因之一［44］；不同的硬组织比如牙釉质和牙本质，在MRI上分别不大［45］；很难清楚地将上颌窦黏膜炎症同肿瘤浸润相区别；空间分辨率低于螺旋CT，加之对细小的钙化和骨改变不敏感，很难显示牙齿改变细节［43］。许多学者认为，在评价如鼻腔和鼻旁窦骨壁等相对较薄的骨结构受累时，CT比MRI优越［46］。

四、超声：

有学者认为超声检查由于较X线、CT检查更快捷简便，可提供声学诊断信息，并且无射线损害之虞。张大同等［47］利用B超诊断上颌窦疾病，认为可以正确显示窦腔内有无积液、积脓，准确率比X线片、CT高15％。吴瑞明等［48］应用超声检测颌骨囊肿，上颌骨囊肿患者由于病变区的上颌骨骨质变薄，利于超声波穿透，使囊肿病变显示更为清晰。综上所述，上颌窦与上颌牙齿关系密切，口腔上颌窦瘘、根尖周炎、根尖囊肿、种植手术、上颌骨内的囊肿等都可以引起牙源性上颌窦炎。确诊OMS不但须经过全面的临床检查评估牙齿状况，更需要影像学的辅助。X线片由于存在影像重叠，密度分辨率低，难于显示颌骨病变的全貌，对囊腔与上颌窦及牙槽骨等结构显示不满意。但在初步诊断时，可以首先拍摄全口曲面断层片，大致了解上颌牙源性病变与上颌窦的关系，若患牙需牙髓治疗，可加拍根尖片，以清晰显示患牙结构。螺旋CT和CBCT都可三维成像，无解剖结构重叠，密度分辨率良好，能清楚显示病变牙以及上颌窦各壁的情况，为OMS的定位、定性和手术方案的制定提供很有价值的信息，因此拍摄全口曲面断层片了解大致情况后，螺旋CT和CBCT需选择其一以明确病变情况，作为诊断的金标准。

作者：胡颖恺 杨驰 徐光宙