β—受体阻滞剂在老年人慢性心衰治疗研究

摘要：慢性心力衰竭（heart failure，HF）是一种心脏的收缩和/或舒张功能障碍，使心脏排血量低于全身组织代谢需要的综合征[1]，病因多种多样，老龄化所引起的心血管的生理变化本身就是心衰的一个重要的独立危险因素[2]。据调查，我国老年人的患病率1.3%[3]，许多患者在综合应用利尿剂、强心苷以及血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）等药物后预后仍欠佳[4]。随着对其发病机制不断研究和探讨，治疗策略也发生了根本性的变化，β-受体阻滞剂治疗效果已得到充分的肯定[5]。本文综述了β受体阻滞药在心衰治疗中的适应证、禁忌证，使用方法、药物相互作用、不良反应和处理，以及在特殊人群中的使用原则等。了解这些原则是合理使用这一药物的前提[6]。关键词：β受体阻滞药；慢性心力衰竭；老年人

近年的研究表明心室壁增厚、心室腔扩大等重构现象是HF不断进展的病理生理基础。慢性心力衰竭患者交感神经长期处于代偿性兴奋状态，使血中儿茶酚胺积聚诱发心肌细胞凋亡，重点从单纯纠正血流动力学障碍转向针对心肌细胞损伤所致的心肌纤维化及能量利用障碍[7]。β受体阻滞药通过抑制过度激活的交感神经系统，可改善心力衰竭患者的症状，减少住院率和死亡率，改善预后，已成为目前收缩性心力衰竭的标准治疗药物，并得到国内外指南的一致推荐。

1 β受体阻滞剂治疗慢性心力衰竭的机制

①上调心肌的β受体密度，恢复β受体对正性肌力药物的敏感性，改善心功能；②减少儿茶酚胺介导的心肌重构，保护心功能；③抑制交感神经活性，降低心率，减少心肌氧耗，改善心肌灌注和心肌缺血；④降低潜在性致命心律失常的发生；⑤改善心肌的能量代谢和纠正基因表达异常[8]。

1.1 β受体使用标准 按照2008年和2012年欧洲急慢性心衰诊疗指南的建议，对于急性心梗的患者若伴有心衰症状或左心室功能不全的证据时，β受体阻滞药应该早期使用，而且尽量在出院前就开始使用；而对于大多数因急性心衰入院的患者，在已经使用了ACEI或ARB（血管紧张素受体抑制剂）的基础上，也应该考虑在出院前就开始使用β受体阻滞药（Ⅱa类推荐，B级证据）[9]所有慢性收缩性心衰，NYHA（纽约心脏病协会）Ⅱ、Ⅲ级病情稳定患者，以及无症状性心衰或NYHAⅠ级的患者（LVEF

1.2 β受体阻滞剂种类 推荐使用卡维地洛、比索洛尔和琥珀酸美托洛尔，因为在临床试验中这些药物可以减少收缩性心衰（LVEF≤35%～40%）的死亡率和住院率[6]。

1.2.1美托洛尔 属于第二代β1-受体阻滞剂，它对β1-受体有选择性阻断作用，无PAA（部分激动活性），无膜稳定作用。此药口服吸收良好，药效浓度平稳，吸收率>90%，首过效应明显，因此生物利用度较低，在体内作用时间长，对气管平滑肌β2受体没有阻断作用，不引起气管平滑肌收缩，但是对肾素-血管紧张素-醛固酮系统（renin-angiotensin-aldosterone-system，RAAS）有抑制作用[11]，降低交感神经紧张度，减少心肌耗氧量，预防和治疗各种心律失常。作用后心率的降低与血药浓度呈线性关系，但是血压的减低与血药浓度的关系不具有规律性。对导致舒张性心力衰竭的基础疾病，如高血压（尤其伴有左室肥厚）、冠心病或肥厚型心肌病的治疗中，起到其他药物不能替代的作用，有利于预防慢性心力衰竭的发生和发展[12]。

不良反应：美托洛尔的不良反应主要是中枢神经系统反应，表现为乏力、眩晕、失眠多梦。这里值得注意的是，对慢性阻塞性肺部疾病与支气管哮喘合并慢性心力衰竭的患者如需使用美托洛尔是应谨慎对待的。若患者为低血压、心源性休克、急性心力衰竭、显著心动过缓、严重的周围血管疾病时要禁用美托洛尔[13]，以免出现不可挽回的后果。包括心率0.24 s，Ⅱ或Ⅲ度房室传导阻滞。

1.2.2比索洛尔 是高度选择性β受体阻滞剂，它无内源拟交感作用，对β1和β2受体选择性之比为75∶1，水脂双溶性，生物利用度88%[14]，比索洛尔连续服用控制症状好且无耐受现象，口服此药4w后心率震荡（heart rateurbulence，HRT）现象有明显改善，恶性心律失常发生例数明显减少[6]。患者依从性好，对糖及脂肪分解代谢的影响小，通过抑制心肌细胞膜上cAMP，防止心肌细胞内钙离子超载，减轻心肌细胞损伤，阻止心室重构；抑制RAAS，减少钠储留，降低心脏负荷[15]。

1.2.2.1适用于伴有心室收缩功能减退（LVEF≤35%，根据超声心动图确定）的中度至重度慢性稳定性心力衰竭。

1.2.2.2使用时应掌握好适应证 比索洛尔在超出治疗剂量时仍具有β1受体选择性作用。有研究结果显示应用比索洛尔从小剂量开始逐渐增加到靶剂量，可使临床症状显著改善，LVEF增加，并与血压下降本身无关[16]。

1.3虽然2种药物对于治疗慢性心力衰竭都具有优良的效果，但比较看来，比索洛尔的治疗效果略胜一筹。但是两种药物都具有耐受的特点，因此需要医师对症施治、合理用药。

1.4联合用药

1.4.1 ACEI 心衰患者在应用ACEI的基础上加用比索洛尔能有效抑制交感神经兴奋，迅速降低过快的心率，使心室舒张期充分充盈，主动舒张功能得到改善[12]。

1.4.2螺内酯是一种低效利尿剂，其结构与醛固酮相似，是醛固酮的竞争性抑制剂。螺内酯联合美托洛尔从降低心脏负荷和保护心肌细胞两个方面治疗充血性心力衰竭，结合常规治疗，对疾病起到了显著的疗效。

1.4.3 ARB类药 国外大型临床试验ARB类药物如缬沙坦、厄贝沙坦均具有降低高血压病患者房颤发生的趋势，ARB治疗原发性高血压及心力衰竭的治疗已得到充分肯定[17]，在比索洛尔基础上加用替米沙坦治疗CHF，比单用比索洛尔能更好地缓解临床症状和改善心功能，其总有效率为90%[18]。

1.5老年人慢性心力衰竭β受体阻滞剂应用 老年人心衰病因常常复杂多样，常伴有多器官功能受损，常由两种及两种以上病因所致。SENIORS试验评估了β1受体阻滞药奈比洛尔在曾经因心衰入院或LVEF≤35%的>70岁老年人群中的疗效，结果发现奈比洛尔能够显著减少主要终点（全因死亡或因心血管原因入院）的发生，并有降低全因死亡率的趋势[6]。临床试验中目标剂量的达标率比现实普通人群中要高，因为往往年龄更大、合并症更多。全面合理的系统治疗措施对改善CHF患者的临床症状和心功能、提高生活质量、降低病死率具有重要的意义[13]。

2讨论

慢性心衰（HF）的治疗正从"强心、利尿、扩血管"短期的血流动力学治疗转为阻断神经内分泌的过度激活，阻断心肌重构为目标长期的、修复性的策略，降低心衰的死亡率和住院率[10]。βB以其局部与全身、直接与间接的综合机制，延缓心衰的发生进展，降低患者发病率和病死率[4]。现在临床上如何选择β受体阻滞剂及剂量尚无定论[19]。因此我们临床工作者要认真学习心力衰竭治疗指南，提高认识，克服误区，认真掌握B受体阻滞剂适应症和禁忌症，进一步推广和应用好β受体阻滞剂[20]。

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