直视微创胆囊切除术的手术配合体会

摘 要 目的：探讨直视微创胆囊切除术的可行性，探索本手术方式的优缺点及手术配合，以改善手术操作及质量，减少或避免相关手术并发症。方法：使用专用冷光源内照明显露系统和相关特殊手术器械，实施直视微创胆囊切除术1278例，总结相关临床资料及手术配合体会，对本术式的若干问题进行客观分析、讨论。结果：1278例手术基本成功，无严重并发症。结论 直视微创胆囊切除术具有适应证广、手术时间短、术野直观、创伤轻、痛苦小、术后恢复快、安全可靠、设备投资少、手术费用低等特点，是目前治疗胆囊良性病变的较好术式，针对胆囊切除而言，较腹腔镜胆囊切除术具有优势，值得推广。

关键词 直视微创胆囊切除术（DV） 胆心反射 胆囊切除术后综合征 微创理念 快速康复外科理念

胆囊储存和浓缩肝脏产生的胆汁，并把胆汁输送到十二指肠，帮助脂肪消化。胆囊切除术是胆道外科常用的手术。我院自2006～2009年完成直视微创胆囊切除术1278例，并取得了非常满意的临床效果，现将手术配合体会总结报告如下。

临床资料

一般资料：施行直视微创胆囊切除术1278例，其中男688例，女590例；年龄18～81岁，平均49岁；具体病种：胆囊结石649例，慢性结石性胆囊炎281例，结石性胆囊炎急性发作331例，胆囊萎缩8例，胆囊息肉9例，择期手术1133例，急诊手术145例。

手术器械：全部使用“单孔直视微创胆囊切除术”专用施夹钳、直角钳、分离钳、分离剪、电凝铲、皮钩、冷光源拉钩、导光束、导光冲吸分离器、钛铗、止血绫等。

手术要点：取右肋缘下经腹直肌中外2/3斜切口长2～4cm入腹，递1把组织钳钳夹胆囊底并提起，在其内侧及下方各填入1块带线纱布，胆囊三角隐窝下方同样填入1块带线纱布，如胆囊破裂或出血，即可吸附于此块纱布，而不致污染腹腔。递冷光源拉钩紧贴腹膜向右上方呈约45°放入右肝前间隙，然后轻压肝脏隔面并向下方稍内侧滑动至肝前缘后，向深部轻轻插入至Calot's三角，紧贴该拉钩放入1块纱垫，递另一只冷光源拉钩下滑入腹，并将纱垫向下方牵拉，即可显露胆囊。递一把弯血管钳钳夹胆囊底，在2个冷光源拉钩间置入纱垫1块，递第3只冷光源拉钩紧贴胆囊内侧壁与该纱垫之间，放入腹腔达十二指肠韧带上方，并向左侧牵拉，按“三管一壶法”充分显露出胆囊各部和Calot's三角、winslow's孔及肝总管、胆总管前壁的浆膜面。于胆囊管汇入胆总管交界部皱折处剪开胆囊管表面的浆膜层，从Hartmann袋起到胆总管止，包括胆囊管的全长，经此向上平行于肝总管，剪开Calot's三角区前后的浆膜层约1～2cm，以导光冲吸分离器轻轻剥离，边刮边吸即可显露胆囊管及胆囊动脉。分离出胆囊管，于近端紧靠胆总管处递钛夹2枚夹闭或4号丝线结扎，胆囊管远端递1 枚钛夹夹闭或4号丝线结扎，并于远近端钛夹之间剪断胆囊管。胆囊管之血管分离清楚后递3枚钛夹夹闭或4号丝线结扎，近心端2枚，远心端1枚，于远近端钛夹之间剪断胆囊动静脉血管。胆囊颈部韧带处递钛夹1枚夹闭或4号丝线结扎防止出血，并于此钛夹远端切断此韧带。向外牵引胆囊管及Hartmann袋，于胆囊与胆囊床之间紧贴胆囊锐性剪开，在肝脏的胆囊床保留1层纤维膜以减少出血和防止渗胆，从胆囊颈向胆囊底钝性剥除胆囊。胆囊床用纱布压迫即可，一般不会出血。检查切除之胆囊标本认清胆囊管、胆囊动静脉无误后，即可关腹，一般不常规放置引流管，切口逐层缝合即可。

结 果

1278例手术均能顺利完成。术中发现胆管及血管变异113例，胆囊急性炎症，胆囊化脓、坏疽（包括结石嵌顿于Hartmann袋处及胆囊积液、积脓的病例）共计232例，胆囊萎缩36例，严重粘连115例，均在没有扩大切口的情况下安全处理。1278例均无扩大切口改为传统手术的病例。平均出血量30ml，无1例发生大出血。放置引流共221例，分别为化脓坏疽性胆囊炎和胆囊床渗胆渗血的病例，但术后均未发生胆瘘及大出血，手术时间18～55分钟，平均33分钟。无1例发生切口感染。1278例病人全部治愈，随访未见任何并发症。

讨 论

直视微创胆囊切除术（DVMC）手术适应证与传统胆囊切除术基本相同，改用直视微创胆囊切除术后均能安全、顺利完成手术。由于手术是在直视下进行，更利于手眼配合，较腹腔镜更易掌握，并较容易发现和处理较为常见的胆道及血管变异 ，全部病例均常规检查血常规，血小板，出、凝血时间，血型，尿8项，肝功+HBsAg，ECG和B超。由于该术式术野小，术中不易探查胆囊以外的脏器，故术前应重视肝功能和肝脏B超检查以明确有无胆管结石及上腹部其他脏器疾患。术前一般不必下胃管、尿管，亦不需要外阴备皮，以更加符合微创理念及快速康复理念［1］，使术后恢复既快又好，1278例全部采用硬膜外麻醉，良好的硬膜外麻醉既可完全满足手术要求，又能减少全麻所致的相关并发症，较全麻手术对心肺功能的要求更低，从一定程度上扩大了手术适应证。 良好的显露是手术成功的前提，没有良好的显露手术将难以做到安全和准确。直视微创胆囊切除设备中的3 只冷光源拉钩能很好地为本手术提供术野照明，且没有照明死角。同时重视胆囊三角部胆囊系膜的处理，胆囊系膜内常有血管及淋巴管，处理不当常造成术中及术后出血，一般均施加1枚钛夹，以减少出血。在胆囊动静脉完全切断后胆囊的剥除过程中一般不会发生较多出血，所以直视微创胆囊切除术均是顺行法胆囊切除。胆囊切除后，胆囊床一般很少渗血，可不予处理，很少需要缝扎止血的病例，术后一般不放置引流管［2］，所以本手术对腹腔及全身的影响较腹腔镜手术小，术后恢复较腹腔镜手术更快更好，表现出其在胆囊切除术中的独特优势。

参考文献

1 侯文心.腹腔镜胆囊切除术与剖腹胆囊切除术比较.国外医学.外科学分册,1995,22（1）:140-142.

2 周全胜.腹腔镜胆囊切除术预防胆管损伤的研究进展.腹腔镜外科杂志,2006,6（1）:47-49.