手指末节完全离断伤28例再植治疗

摘 要 目的:探讨手指末节完全离断伤断指再植的手术治疗效果。方法:常规的臂丛神经麻醉,镜下清创,尽可能多地吻合血管或吻合1条动脉及1条静脉或吻合1条动脉加拔甲、小切口放血滴、肝素处理等方法,恢复断指血循环。结果:手指离断伤28指经再植手术后,成活25指,坏死3指,局部感染1指,成活率89.3%,术后患指功能及外观恢复均较满意。结论:手指末节再植技术要求高,充分认识伤情,慎重选择适应证,重建血液循环,达到恢复再植手指的功能和外观。

关键词 手指末节 完全离断 再植术

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.13.090

资料与方法

2007年4月～2009年12月进行末节断指再植28例28指,男19例,女9例;年龄20～53岁。拇指2指,示指16指,中指6指,环指3指,小指1指。按章伟文等将末节断指分为:Ⅰ型,离断部位自远节指间关节横纹至甲根部;Ⅱ型,甲根部至指腹螺纹中心(包括斜面离断);Ⅲ型,指腹螺纹中心以远。其中:Ⅰ型5指,Ⅱ型13指,Ⅲ型10指。致伤原因:刀割伤11指,电锯伤7指,剪板机伤6指,压砸伤4指。

手术方法:手术均在局部阻滞麻醉下进行。首先做近端清创,根据伤指污染情况,用肥皂水或清水刷洗后分别用0.1%洗必泰浸泡5分钟,再用2.5%碘伏原液消毒,清创于放大10倍手术显微镜下操作,清创皮下组织特别是血管吻合日周围的脂肪组织,避免术后肿胀而造成吻合口的压迫,彻底清除挫伤坏死组织及吻合口周围的血管外膜,然后按照骨骼-肌腱-指动脉-指神经-指掌侧静脉-掌侧皮肤的方法再植,其中指尖再植不用缝合肌腱,根据血管损伤情况吻合一侧指动脉14例,远侧指静脉5例,一侧指动脉于离断手指静脉吻合9例。尽量选用优势侧血管吻合,依照指纹缝合对皮,未吻合静脉者常规拔除指甲,与远端非吻合侧加用小切口放血肝素原液棉球湿敷。对于手指末节指间部离断,如果血管损伤严重可行动脉转流,及动脉静脉化利用远端指动脉弓返流与近端静脉进行吻合。

术后处理:隔离护理安置病人于特殊隔离病室,患肢稍垫高,应用25W灯照射患指,灯距约25cm,保持室温在20～25℃;同时给予抗感染、抗痉挛、防凝治疗,若再植损伤较重可以使用全身肝素化3～5天。

结 果

本组28指,成活25指,其中局部感染1指,3指坏死,成活率89.3%。术后随访12～24个月,手指指腹饱满,骨折愈合,指甲生长良好,外观、功能与健侧指相似,两点辨别觉在3～4mm。

讨 论

末节手指离断,离体组织少,对缺血、缺氧耐受力强,低流量供血即可使之成活[1],随着显微外科发展,再植方法的改进与提高,使断指再植的适应证不断拓宽[2,3]。术中应注意以下几个方面。

术前彻底清创,为术中吻合血管及术后抗感染创造有利条件,清创时注意保留动脉弓上的细小分支备用,最好吻合口径接近的血管。

因脱套、撕裂伤致手指末节及指尖离断,血管、神经多从不同平面离断,经清创后血管、神经不能直接吻合,术中需行血管、神经移植,交叉缝合,动静脉转流方法解决血供问题。

多指末节离断,因损伤手指多,再植时间长,医生应要具备良好的心理素质和耐力,不能为了缩短时间而简化手术操作,甚至侥幸靠拔甲、放血等方法维持指体成活。术者必须熟知指端血管及神经的分布规律,掌握血管及神经的寻找方法,吻合时要严格按照“稳、准、轻、巧”的原则进行,两端血管达到对合平整或轻度外翻。一次通血成功,指动脉终末支只可吻合1条,过多会导致动静脉严重失衡而使再植失败。神经尽可能缝接,以保证术后感觉恢复及指腹饱满。甲床应用无创显微线修复,对和要好,以减轻指甲生长畸形程度。

术后除常规的药物治疗外术后护理也尤为重要,密切观察血运的同时,还必须稳定病人情绪,嘱病人禁止吸烟,预防全身用力引起血管痉挛从而导致断指坏死。

参考文献

1 陈铭锐,陶利,邵岩,等.末节指神经血管显微解剖及临床意义.中华创伤骨科杂志,2005,7(11):1048-1050.

2 程国良.特殊类型断指再植的回顾与展望.中华显微外科杂志,2000,23(1):19-21.

3 黄东,吴伟炽,伍庆松,等.多指离断再植的探讨.中华显微外科杂志,2002,25(1):28-30.