保守治疗妊娠合并肾绞痛13例并文献复习

【摘要】 目的 探讨基层医院保守治疗妊娠合并肾绞痛病例的可行性和安全性。 方法 回顾性总结我院13例妊娠合并肾绞痛病例的治疗情况，并复习相关文献。 结果 11例经保守治疗治愈，2例转上级医院分别经保守治疗和输尿管置管引流治愈。 结论 基层医院结合自身条件保守治疗妊娠并肾绞痛能够有效治愈大部分病例，是安全可行的。

【关键词】

肾绞痛；妊娠；输尿管结石；保守治疗

2005年1月至2012年3月我院共收治了13例妊娠合并肾绞痛的病例，治疗效果较满意，现报告如下。

1 资料与方法 

1.1 一般资料 本组共13例，年龄20～41岁。妊娠14～35周，平均(29.2±3.6)周。左肾绞痛9例，右肾绞痛4例。除了剧烈的肾绞痛、肾区叩痛症状外，患者还分别伴有发热、尿频、尿急、尿痛、肉眼血尿、恶心呕吐等症状。2例患者出现不规则宫缩。所有病例均进行B超检查，B超提示输尿管结石伴肾盂轻度积水9例，其中左侧5例，右侧4例。4例B超未发现结石，仅有患侧肾轻度积水。所有病例B超未提示中、重度肾积水。6例反复发热，血常规检测提示白细胞计数增高。13例尿常规检查均提示尿路感染。本组无孤立肾、肾功能不全病例。

1.2 治疗方法 结合基层医院自身条件，所有13例均采用保守治疗，用药时需考虑妊娠的特殊情况，严禁使用对胎儿生长发育有影响的药物。止疼使用阿片类制剂杜冷丁。解痉药物可选择654-2、黄体酮、硝苯地平、硫酸镁。出现宫缩的患者使用硫酸镁或黄体酮，血压高的病例选用硝苯地平。使用硫酸镁时，用25%硫酸镁20 ml加入5%葡萄糖500 ml中，调整滴速为30～50滴/min，并观察血压，收缩压下降不应超过20 mm Hg。对发热、血象高、尿常规提示尿路感染严重的患者使用抗生素，抗生素选用对胎儿影响小的第三代头孢菌素，如头孢哌酮、头孢曲松等。

2 结果 

11例经保守治疗2～5 d症状消失，复查B超提示结石排出、肾积水消失，复查血、尿常规未提示感染。2例患者分别保守治疗4 d和6 d症状未缓解，与家属协商后转上级医院诊治；随访得知1例在上级医院保守治疗1 d后症状缓解，1例在上级医院泌尿外科行局麻膀胱镜下输尿管双J管置入术后症状缓解。分娩后检查新生儿均未发现异常。

3 讨论 

肾绞痛是妊娠期妇女常见的腹痛原因，由多种原因引起，最常见的原因为输尿管结石。输尿管结石可引起梗阻或炎症刺激输尿管和肾盂，导致平滑肌痉挛发生肾绞痛。妊娠期妇女生理改变可导致高尿酸尿、高钙尿、尿液淤滞、相对性脱水以及泌尿系感染易发等，使泌尿系结石发生率升高［1］。妊娠合并尿路结石的发病率约为0.026～0.531%［2］。妊娠期妇女的泌尿系结石首选B超诊断，但输尿管中下段结石因腹部胀气、增大子宫干扰等影响可出现诊断困难。磁共振对胎儿的生长发育没有明显的伤害，条件许可的单位可选用MRU诊断肾积水及输尿管结石。虽X线照射对胎儿有潜在致畸应尽量避免使用，但必要时使用KUB或限制性IVU检查也是安全的［3］。

对妊娠期妇女的治疗需兼顾到胎儿的安全，妇产科和泌尿外科医师治疗妊娠合并肾绞痛的病例时常感觉比较棘手。妊娠合并肾绞痛的治疗的原则应该是在确保胎儿安全的情况下保护肾功、缓解症状、控制感染。妊娠合并急性胰腺炎的病例可表现为恶心、呕吐，疼痛部位在中上腹偏左，并可放射到腰背部［4］，容易误诊为肾绞痛。因此，使用止疼药之前应进行仔细的鉴别诊断，需防止急性胰腺炎、阑尾炎等急腹症导致腰背部疼痛误认为肾绞痛。常用的止疼药有阿片类制剂杜冷丁，但临近预产期时使用应谨慎。非类固醇类消炎止痛药可以阻断前列腺素合成导致动脉导管提前闭合，因此严禁使用。解痉药物常用的有654-2、黄体酮、硝苯地平、硫酸镁。对妊娠合并高血压的患者倾向选择硝苯地平协同降压。而黄体酮和硫酸镁能松弛子宫平滑肌，抑制宫缩，具有保胎的作用，是出现流产或早产症状病例的首选解痉药。本组有2例出现不规则宫缩，经输注硫酸镁后宫缩均缓解。妊娠并肾绞痛的病例多伴有感染，结石梗阻较重时可出现尿性脓毒血症，严重危害母子健康。因此，对血常规、尿常规提示感染的病例应用抗生素是必要的。常见泌尿系感染为大肠杆菌等格兰阴性杆菌导致，第三代头孢菌素对格兰阴性杆菌敏感且对胎儿安全，因此常用于妊娠期尿路感染。

妊娠期妇女的肾绞痛大多可通过保守治疗解除， 约70%～80%伴有输尿管结石的病例通过保守治疗后结石能排出［5］。部分患者保守治疗无效，需进一步采取泌尿外科侵入性方式处理。常见的外科处理指征有：止痛药无效、高热、尿性脓毒血症、双侧输尿管梗阻、输尿管结石较大、肾功能不全、孤立肾等。外科处理的目的是解除上尿路梗阻，其方式主要有局麻下膀胱镜输尿管置管术、输尿管镜术［6］、经皮肾穿刺引流术。输尿管置管引流后，部分患者可排出输尿管结石，其余患者可保留双J管引流至分娩后择期处理结石。妊娠期妇女的结石一般不采用开放手术治疗，而体外冲击波碎石属于绝对禁忌症［7］。

肾绞痛可以诱发宫缩，尤其在合并有肾盂肾炎或胎膜早破以及延误治疗时更易导致早产或流产。基层医院常常作为患者首先就诊的医院，如果能够在第一时间恰当的处理肾绞痛，则可避免早产、流产等并发症的发生。基层医院立足自身条件通过保守疗法能治愈大多数妊娠合并肾绞痛病例，但需严格掌握保守治疗适应证，一旦出现泌尿外科处理指征，需及时送上级医院处置，以免发生意外和纠纷。综上，基层医院作为初诊医院保守治疗妊娠并肾绞痛是安全可行的，但本组样本数量较小，有待今后统计大样本治疗病例，得出更有说服力的结论。

参 考 文 献 

［1］ Swanson SK, Heilman RL, Eversman WG. Urinary tract stones in pregnancy. Surg Clin North Am,1995,75(1):123-142.

［2］ Gustavoc L, Omarr E, Marcelo A. Rigid ureteroscopy for diagnosis and treatment of ureteral calculi during pregnancy.Braz J Urol,2002,28(4):311-316.

［3］ 袁坚,雷鸣,李逊,等.妊娠合并输尿管结石致顽固性肾绞痛的临床处理.中华泌尿外科杂志,2005,26(5):324-326.

［4］ 孙丽萍,史金凤.妊娠合并急性胰腺炎31例临床分析.浙江临床医学,2007,9(7): 881-882.

［5］ Kroovand RL. Stone in pregnancy and in children. J Urol,1993,150(1):199-199.

［6］ 雷弋,白冰,张天德,等.妊娠期顽固性肾绞痛应用输尿管镜及气压弹道碎石术的治疗体会(附27例报告).四川医学,2007,28(10):1159-1160.

［7］ 吴阶平.吴阶平泌尿外科学.济南:山东科学技术出版社,2004:806-806.