结核性胸膜炎51例临床分析

【摘要】 结核性胸膜炎是临床上常见的肺外结核病，是结核分枝杆菌及其代谢产物进入处于高敏感状态的胸膜腔引起的胸膜炎症。结核性胸膜炎的发病与结核分支杆菌感染及机体的免疫状态密切相关。

【关键词】 结核性胸膜炎；临床分析

收集我院呼吸科2008年9月—2012年7月收治的51例结核性渗出性胸膜炎病例，对其诊治行回顾性分析，现报告如下。结核性胸膜炎可发生于结核分枝杆菌原发感染后，亦可发生在结核病病程的任何阶段。依照临床经过和病理表现可分为结核性干性胸膜炎、结核性渗出胸膜炎和结核性脓胸。

1 临床资料与表现

1.1 临床资料 共51例，男15例（29%），女36例（71%），年龄14—70岁，平均44岁，少数民族占绝大数。《临床疾病诊断与国家标准》的结核性渗出性胸膜炎的诊断标准，以上所有的病例都符合。该病一年四季都可以发病。

1.2 临床表现 以上患者中有51例的临床表现以熊闷为主，同时有咽痒、咳嗽、无痰和发热的症状。其中症状有盗汗发热的有42例，咳嗽的患者有49例，具有胸痛症状的有40例，具有不同程度胸闷的有31例，呼吸急促的有20例，癌症有4例。

2 辅助检查

2.1 影像学检查进行X线检查、胸部CT检查、B超检查发现患者都有胸腔积液的症状。其中左侧胸腔积液13例，右侧胸腔积液22例，双侧胸腔积液9例；血性积液4例；包裹性积液7例；有20例患者是大量胸腔积液，27例患者是中量的胸腔积液，4例患者是少量的胸腔积液。

2.2 胸水实验室检查 ①外观多为草黄色，透明或微混，易凝。少数呈黄色、浅红色，约0.4%胸腔积液为血性。51例中黄色胸水47例，血性胸水4例。②比重1.018，pH7.0—7.3之间。③细胞总数（100—500）X106/L。④总蛋白>30g/L，胸腔积液蛋白/血清蛋白>0.5。葡萄糖多低于2.5mmol/L。

2.3 胸膜活检 胸膜活检发现结核性肉芽肿或干酪坏死可确诊结核性胸膜炎，阳性率71%—88%，胸膜活检标本其结核分枝杆菌培养阳性率70%有助于诊断。对51例患者进行的胸膜活检的出的结果是27例（53%）的报告为结核，24例患者的报告为胸膜组织慢性炎；对45例肺部有浸润型肺结核的患者进行纤支镜检查，其中44例患者是支气管粘膜慢性炎，1例患者是支气管的粘膜不规则，具有充血水肿。

3 治疗方法

3.1 结核性胸膜炎的治疗方法为一般的治疗方法，抽取胸液以及抗结核治疗。结核性胸膜炎的治疗方法，治疗原则均与活动性结核的方法和原则相同。

3.2 当患者的体温达到38℃以上时可以让患者卧床休息，一般的情况下患者能够适当的起床进行活动。总体的休息时间在胸液消失后以及体温能够恢复到正常以后持续2—3个月。

3.3 结核性胸膜炎患者在实施胸腔穿刺抽液时，往往由于胸液中的纤维蛋白含量和蛋白含量高，很容易引起患者胸粘膜粘连，所以临床上必须尽快将患者的胸腔积液抽尽，可以每周抽取2—3次直到达到满意的结果。应该注意的是，第一次抽液不能够大于700ml，在以后的抽取过程中，每次的抽取量大约在1000ml左右，最多的时候不能大于1500ml。因为如果在抽液时过快和过多，可以导致胸腔的压力骤然降低，使患者有发生肺水肿以及循环衰竭的危险。如果在抽液的过程中患者出现了面色苍白、头晕、脉搏细弱、血压下降、出汗以及四肢湿冷的现象时，必须立即停止抽液，及时进行0.5ml的0.5%肾上腺素皮下注射，静脉注射5—10mg的地塞米松，并且保留患者静脉输液的导管，直到患者的危急症状消失恢复平稳。如果患者发生了肺复张后肺水肿，应及时对患者进行急救。胸腔抽液还有以下治疗的作用：①防止发生由于纤维蛋白沉着所导致的胸膜粘连和肥厚。②解除患者肺脏和心血管的受压情况，改善循环和呼吸的功能。③减轻患者的中毒症状，加快患者退热的速度。目前有部分学者认为在早期进行大量胸腔抽液或者进行胸腔插管引流技术能够减少胸膜粘连增厚等并发症的发生。

3.4 抗结核药物治疗 一旦患者能够被确诊和诊断为结核性渗出性胸膜炎就应该坚持联合用药的原则足疗程、早期、足量的使用抗痨的药物。选用抗痨药物时以一种抑菌剂作为半个单位，以一种杀菌剂作为一个单位，至少选择2个半单位的抗痨药物。治疗的疗程一般为9—12月具体视患者病情的轻重，以及是不是合并有肺结核，是第一次治疗还是复治等不同的情况来定。

3.5 营养支持 对应用抗痨药物以后出现营养不良和明显的胃肠道的不适症状是，要配合营养支持。

3.6 糖皮质激素应用 如果患者出现明显的结核中毒症状，在进行了肺部CT或X线胸片以后能够排除肺部浸润型肺结核情况的前提下，可以给患者在短期1—2个月内使用适量的激素。

3.7 合并疾病治疗对于有肺心病、糖尿病、冠心病等合并的疾病的患者来说应同时配合相应的疾病进行治疗。化疗方案可以全部采用合RFP、EMB、INH、PZA等抗结核药物的方案。

4 结 果

所有病人在治疗的4周内就可以带药出院。在治疗10天—14天后，全部的病人抽出的胸水已极少或难以再抽出，胸闷、结核中毒症状等不适症状的表现也会随着胸水的减少而减轻甚至是消失。在患者出院后半年时间进行随访，结果是39例患者的胸水消失，有12例患者出现少量的包裹性胸腔积液同时伴有胸膜粘连肥厚，合并有肺结核的患者的病灶都已经明显的变淡了。在患者出院后9—12个月进行随访，只有12例患者仍然遗留有胸膜肥厚粘连的症状，39例肺结核全愈，除了4例癌症患者由于全身衰竭死亡，其余的病人胸水都已经消失。结核性胸膜炎经过抗结核及抽胸水治疗，可治愈，同时应注意30%的人五年内可出现肺结核，须坚持全程、规律的抗结核治疗，否则还可能会复发。反复复发的结核性胸膜炎如疗效不佳、持续胸痛时要警惕胸膜癌变的可能。

5 结 论

5.1 讨论 结核性胸膜炎的胸水主要以草黄色为主，1.5%—12%为血性，老年人高达10%。本研究报告中选择的患者中，患者的胸水为草黄色的为80.9%，血性胸水患者为19.1%，可见血性胸水在老年患者中并不少见。一般使用PPD和胸水ADA、TB—Ab、Myc、数据来帮助诊断。其中本组患者的数据中，85.8%的患者的PPD为阳性，胸水ADA的含量升高78.4%，胸水TB—Ab阳性的患者为91.49%，胸水Myc阳性的患者为84.6%。本组患者中合并有肺结核的患者占62.9%，与报道中60%的数据相符合，说明了结核性胸膜炎与肺结核密切相关。

5.2 结核性胸膜炎主要是结核杆菌通过淋巴循环，血液循环或肺组织直接播散到达胸膜，胸膜对结核菌高度变态反应产生炎症，胸腔积液为炎性渗出所致。结核性胸膜炎的患者大部分是单侧发作，绝大多数患者的胸腔积液颜色为黄绿色及草绿色，少数为血性胸腔积液，特别是有的患者在合并心包炎疾病的情况下多为血性胸腔积液的。大部分患者的胸水TB—AB为阳性，但是由于特异性很低，所以胸水中找抗酸杆菌的阳性率较低。胸水的ADA/血清ADA>1以及ADA>40U/L是重要的参考指标。胸膜活检病理是胸膜炎确诊的主要依据。在临床上支持的是可行诊断性抗结核治疗。

5.3 结核性胸膜炎的治疗目的主要在于减少渗出、控制胸膜炎、促进吸收和清除胸水，为防止和减少胸膜肥厚粘连以及相关并发症的发生。本病一旦确诊后，必须要进行及早和规范的治疗，其中防治胸膜炎发生胸膜肥厚粘连的关键在于尽早的抽放胸水。对于那些胸腔积液发生早期的患者以及具有明显的中毒症状的病人在治疗结核的时候可以联合应用激素，这样有助减少胸膜粘连肥厚和粘连，通过正确的治疗后，大部分胸腔积液的患者在2周内胸腔积液得以吸收；但对于已经胸膜增厚额患者由于需要较长的时间吸收，必须要指导患者全程适量的用药，并坚持定期复查。

参考文献

[1] 《临床结核病学》.唐神结，高文.人民卫生出版社，2011年7月第1版第1次印刷：45—68.

[2] 《结核病》.马屿，朱莉贞，潘毓萱.人民卫生出版社，2006年12月第1版第1次印刷：56—63.

[3] 《耐药结核病化学治疗指南2010年》.肖和平.人民卫生出版社，2011年2月第1版第1次印刷：51—59.

[4] 朱元珏，陈文彬，主编.呼吸病学[M].人民卫生出版社，2004：1284.

[5] 谢惠安，主编.现代结核病学[M].人民卫生版社，2000：318.

[6] 沈丽，王宇.胸水和血清ADA、CEA联合检测对良恶性胸腔积液的诊断价值[J].临床肺科杂志，2007，12（7）：662.

[7] 《张敦华.实用胸膜疾病学》.上海：上海医科大学出版社，1997：154.