股骨粗隆间骨折内固定失效原因分析

摘要:目的:探究股骨粗隆间骨折内固定失败的原因。方法: 回顾性分析2011年1月~2013年1月我院行股骨粗隆间骨折切开复位内固定的100例患者的手术过程，并对内固定失败的原因、类型及发生率进行统计。结果: 100例患者经2~3年随访后，发生内固定失效的共16例，其中稳定性骨折内固定失效共3例，不稳定性骨折内固定失效共13例。失效类型多为螺钉松动、髋内翻、大粗隆移位。结论 ： 在对患者进行内固定方式的选择时，必须要考虑患者的适应症，其中伴有骨质疏松、合并内科基础疾病、术后过早进行负重锻炼是造成患者内固定失效的主要原因。

关键词:股骨粗隆间骨折；内固定；失败；原因

股骨粗隆间骨折是骨科最常见的创伤之一，多发于老年人，主要是由于钙流失导致骨质疏松，加上跌倒、碰撞等意外损伤造成。在老年股骨粗隆间骨折中，多数患者选择保守治疗，但时间久、并发症多，对患者造成的心理以及生理上的创伤大[1]。目前，临床上主张采用手术对其进行治疗，但考虑到患者高龄、对手术的耐受等因素，我院对100例股骨粗隆间骨折的高龄患者进行不同的治疗方法的探索和研究，旨在寻求患者内固定失效的真正原因，现进行如下跟踪报道。

1资料与方法

1.1一般资料

2010年1月~2012年1月我院行股骨粗隆间骨折切开复位内固定的100例患者为研究对象，其中男性67例，女性33例；年龄18~87岁，平均年龄（62.6±13.1）岁；受伤原因：63例跌摔伤，25例交通事故，12例高处跌伤；根据骨折Evans分型可分为：16例Ⅰ型，20例Ⅱ型，32例Ⅲ型，22例Ⅳ型，10例Ⅴ型；稳定性骨折43例，不稳定骨折57例。其中合并骨质疏松12例，伴有糖尿病、呼吸系统疾病、心脑血管疾病、老年痴呆、精神疾病中两种以上的共28例。患者内固定分布情况与Evans分型详见表1.

表1患者内固定分布情况与Evans分型（n）

1.2术后功能锻炼指导

根据术后患者骨折稳定的情况以及患者骨质的情况进行功能锻炼的指导，若患者骨折稳定，且不伴有骨质疏松，则术后2周即可使用助行器进行患肢不负重活动；若患者骨折不稳定或伴有骨质疏松，则术后卧床休养8~12周，并进行X光片复查后根据患者的骨折愈合情况再行功能恢复训练。

1.3失效判定标准

患者内固定失效标准按照正常成年人股骨颈干角角度（110°~140°）标准进行判定[2]，若股骨颈干角在110°以下，则判定为髋内翻畸形；患肢是否出现短缩则与健肢比较即可。

2结果

2.1所有患者内固定失效情况分布

所有患者经2~3年随访，平均随访时间（2.3±0.4）年，其中发生内固定失效的共16例，失效比例为16.0%。①稳定性骨折内固定失效共3例，失效比例为3.0%。其中解剖钢板组发生失效2例，1例为螺钉松动，1例为髋内翻；另有1例为DHS失效，失效原因为尾钉退出。②不稳定性骨折内固定失效共13例，失效比例为13.0%。其中解剖钢板组发生失效8例，3例为螺钉松动，2例为髋内翻，2例为大粗隆骨折移位，1例为股骨颈缩短；另有4例为DHS失效，2例为螺钉松动，2例为大粗隆骨折移位；剩余1例为PFN失效，失效原因为大粗隆骨折移位。所有患者内固定失效情况详见表2.

表2患者内固定失效情况分布（n；%）

2.2所有患者内固定失效类型及发生比例，详见表3.

表3所有患者内固定失效类型（n；%）

3结论

PFN属于髓内钉固定系统，进行内固定时是将主钉放置于髓腔内部，其力臂短，弯矩小，能通过主钉将负荷均匀的分布在股骨干处，同时不易发生变形，而近端特有的防旋螺钉能防止股骨头颈出现旋转，远端锁钉能避免旋转与短缩的和出现[3]。PFN还能增加骨折的抗压能力，以此来增强手术过程中及手术后骨折端的稳定性。PFN对于股骨小粗隆撕脱性骨折的皮质完整程度及要求并不高，对于不稳定性股骨粗隆间骨折的治疗具有显著的优势，但术后也容易出现退钉、主钉松动的现象，还易引发股骨头坏死、髋螺钉切割股骨头等并发症。

DHS是现阶段临床用于治疗股骨颈粗隆间骨折的常用手术方法，其特有的拉力螺钉能全方位的对骨折线产生加压作用，并具有静力与动力的双重加压作用[4]。该术式内固定稳定，抗弯曲的程度大，对于髋部出现的内翻剪切力能有效进行对抗，并将骨折端嵌插稳定的动力性压应力保留。但也具有一定的缺点，即患肢一旦负重，骨折线外上端则会产生张应力，导致股骨颈干角缩小，引发患肢短缩。该术式术后出现内固定失效的原因在于近端骨折块发生内翻引发钉头切出，而股骨颈内剩余的主钉无法完全控制股骨头颈的旋转，手术后一旦过早进行负重或是功能锻炼即会导致髋内翻或肢体短缩的现象。而股骨近端进行解剖钢板锁定对于大粗隆的外形十分符合，但其支持力与对抗剪切力的能力相比DHS较弱[5]，所以一旦出现过早负重，则容易引发螺钉松动或是钢板断裂。

本次研究中采用解剖钢板或DHS手术治疗的合并骨质疏松患者共12例，由于该类骨折属于不稳定性骨折，患肢内后侧的皮质出现缺损，且股骨小粗隆发生移位，或造成对侧的张应力出现不同程度的增加。若采用钉板系统治疗不稳定性骨折发生内固定失效的比例会明显增大[6]，而在手术过程中若未对患者的内侧皮质或小粗隆的连续性进行负重重建，也容易导致钢板在骨折部位承受多大的应力而引发螺钉推出等现象。若患者过早地进行负重活性，则容易导致内侧压缩内固定失效、剪切力增大，最终引发髋内翻。

由于股骨粗隆间骨折多为老年患者，对其进行手术治疗时风险较大，且患者本身合并一些基础性疾病或是骨质疏松等现象，均容易造成术后内固定失效。所以术前应对患者的骨折类型进行详细的分析，并根据分析结果选取适宜患者的内固定材料与手术方式。对于不稳定性粗隆间骨折的患者，若合并了骨质疏松，则选取PFN内固定治疗；对于稳定性粗隆间骨折的患者则采用解剖钢板或DHS治疗。术后根据患者的恢复情况进行有效的护理与功能锻炼指导，能明显降低内固定失效的比例。

参考文献:

[1]赵正据,成昊.老年股骨粗隆间骨折内固定手术失效原因分析[J].湖北科技学院学报（医学版）,2014,(1):39-41.

[2]王兴水,李保良,王建民等.老年股骨粗隆间骨折内固定术后疗效分析[J].中国当代医药,2013,20(1):194-194,196.

[3]李强,王跃文,刘瑞等.老年股骨粗隆间骨折内固定治疗策略及疗效分析[J].生物骨科材料与临床研究,2013,10(5):45-48.

[4]陈献韬,高书图,刘又文等.股骨粗隆间骨折内固定失败后的关节重建[J].光明中医,2013,28(2):296-299.

[5]任周奎,吕应文,余定华等.股骨粗隆间骨折内固定失效原因分析及对策[J].创伤外科杂志,2011,13(2):111-113.

[6]朱利民,沈晓峰,张志刚等.动力髋螺钉用于Evans Ⅲa型股骨粗隆间骨折内固定失败原因分析[J].中国基层医药,2012,19(20):3128-3129.