锥体束CT在研究可调式口腔矫治器治疗儿童OSAHS中的应用

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2014.22.56

摘要目的：探讨锥体束CT（CBCT）在研究可调式口腔矫治器治疗儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）治疗中的应用。方法：在21例戴用可调式口腔矫治器的OSAHS患儿中，选取按医嘱位治疗后主诉症状明显改善且坚持戴用>3个月，同时结合PSG同步监测证实达到有治疗意义标准的15例患者，进行回顾性研究。在治疗前、医师医嘱位和患者调节位分别行CBCT检查。结果：CBCT显示可调式口腔矫治器于治疗前、医嘱位和患者调节位的下颌骨位置总体比较，矢状向指标（PAS）有明显变化，垂直向指标（H-MP）变化较小，舌后气道最小截面积有较大变化；相比治疗前舌后气道最小截面积与PAS位置重叠例数降低。结论：可调式口腔矫治器可以改变下颌的位置，使气道截面积加大，是治疗轻中度儿童OSAHS的一种有效方法。CBCT能形象直观地显示可调式口腔矫治器对下颌及气道的影响，可为临床确定最终调节位提供参考。

关键词CBCT；可调式口腔矫治器；儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征

Cone-beam computed tomography in the application of the adjustable oral appliance therapy for the treatment of children with OSAHS

Zhang Zongde，Zhao Jian，Zhao Hao，Luo Zhe

The Stomatological Hospital of Nanyang City，Henan 473013

AbstractObjective：To explore cone-beam computed tomography in the application of the adjustable oral appliance therapy for the treatment of children with obstructive sleep apnea hypopnea syndrom.Methods：In 21 cases with adjustable oral appliance in children with OSAHS，15 cases were selected.According to the prescribed treatment，their symptoms were improved obviously，and their wearing time was more than 3 months.At the same time，combined with the PSG synchronous monitoring，results showed that they achieved therapeutic significance of standard.We retrospectively reviewed the clinical data.Patients were given CBCT examination at before treatment，the physician prescribed position and patients adjust position.Results：We compared the mandibular position before treatment，the physician prescribed position and patients adjust position of the adjustable oral appliance，CBCT displayed that sagittal index（PAS） had obvious changes；the vertical index（H-MP） change was small；the tongue of minimum section area of airway had large pared with before treatment，the tongue of minimum section area of airway and PAS position overlapping cases were all reduced.Conclusion：The adjustable oral appliance can change the mandibular position，and increase the sectional area.It is an effective method for treatment of mild and moderate OSAHS in children.CBCT can vividly and visually display effect of adjustable oral appliance on mandibular and airway.It can determine the final adjustment position to provide the reference for clinical.

Key wordsCone-beam computed tomography；The adjustable oral appliance；Obstructive sleep apnea hypopnea syndrom in children

儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）是我们在临床工作中较为常见的一种疾病。目前主要的治疗方法有手术治疗和非手术治疗，其中非手术治疗又包括经鼻持续正压通气（CPAP）和口腔矫治器治疗。口腔矫治器治疗适用于不能手术或不能耐受CPAP治疗的轻、中度OSAHS患儿[1]。以其有效性、便携性、易于耐受性被广大患者所接受，诸多矫治器中以下颌前伸矫治器的应用最广。而如何确定下颌骨最终的前伸位置成为制约口腔矫治器推广应用的一大难题[2]，因为下颌前移不到位时疗效不明显或者前移过多引起患者颞下颌关节不适。本项研究利用可调式口腔矫治器治疗OSAHS患儿，在治疗期间利用锥形束计算机断层扫描（CBCT）测量治疗前及治疗后由医师临床经验提供的下颌位置（医嘱位）与患者自行调节的下颌位置（调节位）有关的下颌骨矢状向、垂直向及三维截面积测量项目，并且比较两组数据间有无差别，为临床可调式口腔矫治器和其他下颌前伸矫治器下颌的最终定位提供重要依据。

资料与方法

按照儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊疗指南草案（乌鲁木齐，2007）中的诊断标准。选取2010年2月-2013年2月就诊于南阳市口腔医院睡眠中心，经CBCT排除气道占位性病变，有舌根后气道狭窄影像，经多导睡眠监测（PSG）诊断轻中度OSAHS患儿21例，男9例，女12例；年龄9～14岁，平均12岁；呼吸暂停低通气指数（AHI）5～20，最低血氧饱和度（LSaO2）75～94。

研究方法：在本研究中，选择15例患儿入组，他们均采用了可调式口腔矫治器进行治疗，并且在经过积极的按医嘱治疗后，患儿的主诉症状得到了明显的改善，并且这些患儿戴用可调式口腔矫治器的时间均>3个月，同时，我们结合PSG同步监测患儿的具体情况，结果表明这些患者的治疗效果均有明显的意义。所有患儿均在治疗前、医师医嘱位和患者调节位接受CBCT检查，以明确患者的病情，指导临床治疗。

自行调节式口腔矫治器的设计和制作：常规取上下颌印模，灌制石膏模型。根据CBCT确定的阻塞部位，并确定患者下颌前伸距离。嘱患者下颌尽量前伸后再回退至关节无明显紧张不适位置，结合经验使患者下颌前伸至最大前伸位的68%左右，垂直向打开上下颌切牙间约5～7 mm间隙。用德国ERKOFORM-3d型压膜机，上下颌分别用2 mm厚的软硅胶真空压膜膜片，预热85秒，温度155℃，然后用连接杆连接，连接杆有24 mm，23 mm，22 mm，21 mm等不同长度，根据患者的不同情况选用不同长度的连接杆。在戴用1个月后，嘱患者来院复查，并且评估PSG监测结果，对于该结果存在意义的患者，进行CBCT检查，这个检查的下颌位置即医嘱位。在治疗的第2个月，逐渐指导患者自己根据自身的具体情况来调节和更换连接杆，然后经过一段时间的适应和调节，使下颌达到患者觉得最合适的位置，该位置即患者调节位。在治疗的第3个月底，再次评估PSG监测，对结果存在意义的患者，进行CBCT检查，此时的下颌位置即患者调节位。最终颌位的确立：医师根据第3个月底PSG及CBCT结果，结合患者自觉症状，选择一个更加确切的位置，以达到在最舒服的位置得到最佳治疗效果的目的。

CBCT测量：①方法：采用德国卡瓦盛邦公司的KaVo 3DeXam型CBCT拍摄影像，拍摄时平静呼吸，立位，法兰克福平面（FH平面）与地面平行，获取矢状位、冠状位、水平位图像。CBCT操作均由同一医师完成，数据统计由第一作者独立完成。②相关测量项目：舌骨-下颌平面距离（H-MP），舌根后气道间隙（PAS）及舌后气道最小截面积。

PSG监测：所有患者均于南阳市口腔医院睡眠中心采用美国伟康公司的Alice5多导睡眠监测仪采集监测结果，整夜监测（≥7小时），监测的项目主要为AHI和LSaO2。所有操作均由南阳市口腔医院睡眠中心睡眠技师操作，监测后由人工分析睡眠呼吸事件。诊断标准及疗效判定参照儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊疗指南草案（乌鲁木齐，2007）。以PSG所得AHI>5次/小时为标准，区分患者和正常组。又根据AHI和（或）LSaO2值划分OSAHS病情严重程度，选择轻、中度者做研究对象，AHI范围5～20，LSaO2范围0.75～0.91。疗效判定以AHI降低≥50%为有临床意义病例。

结果

使用CBCT自带软件截取H-MP、PAS及舌后气道最小截面积数值。

H-MP截取方法：取矢状正中位，取舌骨高点与下颌平面的垂直距离；PAS截取方法：取矢状正中位，舌根后气道最小间隙；舌后气道最小截面积截取方法：分别在矢状位、冠状位确定舌后最小左右径及前后径位置，在轴位上截取相应位置截面积，记录较小数值，求平均值，见表1。

如表1所示，可调式口腔矫治器于治疗前、医嘱位和患者调节位的下颌骨位置总体比较，矢状向指标（PAS）有明显变化，垂直向指标（H-MP）变化较小，舌后气道最小截面积有较大变化；相比治疗前舌后气道最小截面积与PAS位置重叠例数降低。

讨论

CBCT是我们在临床工作中经常使用的一种检查方法，它也被称作锥形束容积成像（CBVI）。其工作原理是使用圆锥形二维平板探测器围绕被探测区域做360°旋转，然后获得所需要的数据资料，进行整理和分析，得到我们需要的结果，该检查过程快速、简洁，仅需20～60秒，与传统CT的扇形图像采集系统不同[3]。CBCT在牙科应用中的优势：在传统的检查手段中，X线头影测量是目前在正畸学中应用最为广泛的一种辅助检查，但是由于其检查完成后形成的图像存在一定程度的重叠与失真，使其检查结果的精确性较差，对病情的判断和治疗存在不利的影响。而传统的CT检查与X线头影测量相比，虽然能够形成较为精确的三维图像，但是传统CT仪器的体积大，价格昂贵，并且每次检查的放射量较高，使得其在临床使用中受到了较大的限制[4-5]。而和它们相比，CBCT有着自己的独特的优势：①CBCT能够全面的检查和扫描患者的颅颌面部，然后形成精准的三维重建图像，精确度较高。②CBCT具有简便、费用少、应用范围广、操作方便和比普通CT放射剂量小等优点[6]，受金属异物影响较小。③坐位检查可使软组织因造成的变形减至最低，减少治疗前后统计结果的误差。④CBCT检查后形成的图像分辨率较高，所以能十分准确地反映患者颅颌面部具体情况，有利于疾病的判断和治疗[7]。⑤通过CBCT检查，其形成的检查图像较为直观，使患者能够清晰的看到自己病情的严重程度，有利于医患沟通[8]。

可调式口腔矫治器的优点：可调式口腔矫治器已被广泛用于治疗轻中度OSAHS患者，具有安全、无创、治疗可逆、舒适、使用方便、价格便宜等优点。本实验中的可调式口腔矫治器用德国ERKOFORM-3d型压膜机制取，具有以下优点：①可以根据患者的主观反应及CBCT、PSG结果，调整下颌位置，从而可以达到良好的治疗效果，并且使患者自觉舒适。②在矫治器中，其拉杆能够在一定范围内活动，使患者可以根据自己的具体情况来对其进行调节，大大增加了佩戴后的舒适性。③矫治器有一定的弹性，取戴方便，提高了患者的依从性。

测量指标选择：临床常用测量下颌位置的指标有以下两组[9]：①矢状向相关测量项目：下齿槽座角（SNB）、颏突角（NAPg）、Y轴角（SGn-FH）、颏前点-前颈椎平面距（B-CVP）、上齿槽座点-鼻根点-下齿槽座点（ANB）。②垂直向相关测量项目：颏前点-眼耳平面距（B-FH）、舌骨-下颌平面距（H-MP）、下颌平面-眶耳平面角（MP-FH）、下颌平面-前颅底平面角（MP-SN）、关节角（S-At-Go）。

本研究组CBCT测量值中取矢状向指标为舌根后气道间隙（PAS），它反映出口腔矫治器作用于下颌，并引起的气道前后径的变化，为矢状向间接指标。垂直向指标为舌骨-下颌平面距离（H-MP），反应出口腔矫治器作用于下颌，对舌骨是否在垂直向上有提升。舌后气道最小截面积则反映出口腔矫治器对气道的三维影响，它的位置与PAS并不完全一致。

由于OSAHS患者的上气道阻塞经常发生在上气道最小截面积处[10]，传统的二维头影测量指标PAS与CBCT的三维舌后气道最小截面积位置并不完全一致。CBCT的三维重建功能可以准确、形象地反映气道的解剖学特征，能方便快捷地找到最小截面积位置，对疗效的评估形象直观，Haskell等应用CBCT评价下颌前伸设备对增加呼吸道体积的治疗效果时发现，通过治疗后，呼吸道体积平均增加了约2 800 mm3，治疗效果显著[11]。

CBCT测量结果显示，PAS及舌后气道最小截面积在医嘱位和调节位时均较治疗前增大，显然这是矫治器产生作用的基础。但是医嘱位和调节位中矢状方向改变不大，笔者认为是矢状位的前伸掩饰了垂直方向的改变，Labanc研究发现下颌前移后，舌骨亦向前向上移位，但由于舌骨肌肉的适应，舌骨趋于回到原来位置，使H-MP相对来说没有发生改变[12]。医嘱位和调节位对比PAS与舌后气道最小截面积增加并不同步，舌后气道最小截面积位置与PAS位置重叠例数降低，说明矢状位的前移，改变了气道的顺应性。国内外学者以下颌前伸为自变量，上气道扩张大小为因变量，结果表明其相关性为抛物线而非线性，这说明对口腔矫治器而言，并不是前伸距离越大它的疗效就越好。可调式口腔矫治器，在确保疗效的同时能使患者参与到疾病的治疗中来，能提高病人的依从性。国内近期对可调式口腔矫治器的研究表明最终调节位的作用效果较医嘱位改善明显，其最终调节位可为下颌定位研究提供参考。

总之，可调式口腔矫治器可以改变下颌的位置，使气道截面积加大，是治疗轻中度儿童OSAHS的一种有效方法。CBCT能形象直观地显示可调式口腔矫治器对下颌及气道的影响，可为临床确定最终调节位提供参考。

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