眼碱烧伤的治疗方法

【关键词】 眼碱烧伤;治疗

碱烧伤是临床上复杂而难以治愈的眼病之一.碱烧伤会对眼表组织造成严重损伤,可导致角、结膜上皮的坏死、脱落,角膜持续上皮缺损、多发性角膜上皮糜烂、角膜血管翼性混浊及睑球粘连等严重并发症,是临床治疗难症之一[1]。现将眼部碱烧伤的治疗进展探讨如下。

1 结膜囊冲洗

当碱性物质进入眼内,急救治疗时最重要是充分冲洗结膜囊内的有害物质。但是碱性物质很快渗入细胞间隙,通过细胞膜使细胞的pH值发生改变,引起蛋白变性和溶解,为了最大限度的除去化学物质,1994年 Cherednichenko等[2]利用硅胶强有力的吸水性能,除去碱性烧伤后组织间隙的有害物质,以减少对组织的损害和增加角膜的透明度,然后用溶于生理盐水的冻干血浆滴眼,以改善受伤组织的营养。方法如下:0.5%地卡因表面麻醉,充分冲洗结膜表面和结膜囊后,用消毒的单层镜头纸帖附于角膜和结膜表面,在镜头纸表面撒适量的硅胶粉,稍稍加压,留置5~10 min,连同消毒的镜头纸一齐将硅胶全部除去。然后用营养液或10%葡萄糖液冲洗。在上皮修复之前每日冲洗1~2次,同时用溶于生理盐水的冻干血浆滴眼。经临床治疗Ⅱ~Ⅲ度角膜化学烧伤26例发现,患者对硅胶L5/40有很好的耐受性,无副反应,角膜混浊消退和上皮修复加快,效果明显。

2 联合应用表皮生长因子与纤维粘连蛋白

表皮生长因子(EGF)是一种单链的多肽结构,对角膜的作用有三种:①加速角膜上皮的创伤愈合;②促进角膜基质层胶原合成;③促进内皮细胞的创伤修复和再生。

EGF对创伤修复的促进作用并不取决于所使用的剂量。EGF40倍浓度的变化对角膜上皮细胞的再生并不产生显著差异。即EGF浓度在0.05~2.0 mg/ml,对促进角膜上皮愈合的影响无显著差异。一旦EGF受体得到饱和,增加EGF剂量也不能使增殖能力加强。相反,已有一些证据表明高浓度EGF可抑制细胞的增殖[3]。纤维连接蛋白(FN)为含糖蛋白质,对于细胞粘附和移行有重要作用。它对角膜烧伤中的主要作用为⑴碱烧伤后,受伤角膜表面的FN和基底膜本身的层粘连蛋白被溶解酶降解。FN可弥补这一不足。⑵FN结构中有许多结合位点,能在上皮细胞间及上皮与基底膜间起桥梁作用,加强其粘附力。⑶FN与纤维蛋白共同形成促进上皮移行和黏附的暂时性支架。⑷FN和细胞内肌动蛋白有亲和力,补充外源性FN,可促使上皮细胞内肌动蛋白由球状变成纤维状而诱发细胞移动。对于眼化学伤后出现的持续性上皮缺损和进行性基质溃疡,应用FN治疗可以防止溃疡发展,并促进缺损愈合[4,5]。EGF和FN联合应用,其效果比单一的EGF和FN要好。简言之,EGF促进上皮细胞再生,促进新生上皮细胞移行,并与基底膜牢固粘着,有相辅相成之功。

3 皮质类固醇激素

皮质类固醇激素是一类具有多种生物活性的化合物,不仅具有抗炎作用,而且具有免疫抑制作用,可作用于免疫过程的多个环节,对细胞免疫和体液免疫均有抑制作用。在角膜碱烧伤的病理愈合过程中,多形核白细胞(PMN)的作用十分重要。如果选择性地去除PMN,则伤口愈合顺利进行,并发症较少[6]。研究证实,第一次PMN侵入很可能与角膜溃疡的形成无关,而第二次高峰PMN侵入确与角膜溃疡的发生发展相一致;初期的PMN侵入是后来PMN侵入期间角膜溃疡形成的关键;如果抑制初期的PMN侵入,可通过阻断炎症过程中介质的放大作用而减少后来的侵入[7,8]。我们曾局部应用皮纸类固醇激素配合其他常规药物治疗角膜碱烧伤7例。结果证明I~II度角膜碱烧伤效果明显,常常在滴药之后第2~3天,眼痛、怕光和流泪等自觉症状减轻,角膜水肿和混浊也逐渐吸收,视力也有所上升。III度烧伤在上皮修复之后,局部应用也能缩短疗程,减少角膜混浊。我们认为,在角膜碱烧伤后适时适量的应用皮质类固醇激素是有好处的。因此,针对患者的不同情况可联合使用EGF和皮纸类固醇激素以获得较好的效果。

4 自家血结膜下注射的问题

自家血或血清结膜下注射有如下作用:①稀释有毒物质,分离组织,阻止碱性物质向深部渗透;②自家血或血清中含有多种营养成分,更重要的是人血清中含有α1和α2巨球蛋白和β1球蛋白,它们都是有效的胶原酶抑制剂。但在烧伤7 d后,机体内出现了抗体,如果用有抗体的自家血向结膜下注射,就会产生自身致敏作用,加剧局部病理过程。因此自家血或血清结膜下注射,宜在烧伤后7 d内进行。如果0.5 ml自家血或血清+抗生素一齐结膜下注射,疗效更加。研究认为:机体自身致敏是眼烧伤后长久不愈的基本病理之一,她认为伤眼组织的分解产物是其致敏原。用硫酸、氨和氨基甲紫染料烧伤兔眼,在第3~4周取兔血清采用Prausnitz_Kutner皮肤变态反应和被动过敏反应试验,发现这些动物处于敏感状态[9]。刘春民等[10]已经证实角膜组织受到碱性物质作用后,其变性蛋白可成为自家抗原,其中可溶性抗原扩散进入角膜和结膜组织,由于该区域具有“局部淋巴结”作用而产生免疫应答,同时,可溶性抗原可扩散到角膜缘或结膜组织内的血管进入血液及/或淋巴循环,进而刺激机体免疫器官产生抗体。角膜碱性烧伤后2~3周,在外周血中即可测到抗角膜变性蛋白抗原的IgG抗体,如果损伤涉及角膜缘及/或结膜组织,抗体的产生速度则会更快。所以,在眼前部组织遭受碱性烧伤7 d后,患者的自家血中即已含有抗变性组织蛋白抗原的抗体,随着病程的延长,该抗体浓度逐渐增加。研究结果显示,抗血清结膜下注射2次后,9只实验兔中的6只(66.67%)发生了角膜溃疡,随着抗血清的注射,角膜溃疡逐渐加重,角膜新生血管生长加快,而对照组碱烧伤角膜不仅没有溃疡发生,新生血管的数量和生长速度也不及抗血清治疗组多而迅速。组织病理检查,可见抗血清治疗组比对照组有明显多量的炎性细胞浸润和成纤维细胞的增殖聚集,胶原纤维排列也更加紊乱。炎性细胞,特别是多形核白细胞的大量浸润,对角膜溃疡的形成和发展起着非常重要的作用,根据实验结果,自家血和血清结膜下注射宜在伤后7 d内,血液内尚未查到抗体之前进行。

5 免疫抑制剂

Kuokelkoun等[11]曾以2%环孢霉素-A(CsA)滴眼治疗5例III和IV度眼部化学伤,均未发生睑球粘连,角膜新生血管形成也相对较少,其中4例角膜溃疡完全愈合。 Foster等[12]在眼烧伤动物实验中,采用了免疫抑制剂环磷酰胺进行治疗。结果发现,在对照组21眼中有18眼(86%)发生了角膜中央溃疡, 环磷酰胺治疗组19眼中有3眼(16%)。组织病理学检查证实, 环磷酰胺组未发生溃疡的16眼,角膜中缺少中性粒细胞,这说明角膜溃疡的发生与中性粒细胞有关。

6 前房穿刺

近年来眼前节碱烧伤的基础研究越来越深入,陈剑等[13]发现在烧伤后房水内中分子物质(MMS)明显增多,在碱性角膜烧伤后24 h、3 d、7 d房水MMS明显高于烧伤前。黄一飞等[14]测得碱烧伤后房水内纤维连接蛋白(FN)含量增加,60 min时达高峰,以后逐渐下降,30天后才恢复正常。原惠萍等[15]研究结果为兔前眼部碱烧伤后,房水中丙二醛(MDA)含量与正常相比明显升高,超氧化物歧化酶(SOD)活力与正常相比明显下降。这些情况说明提示对于严重的眼前节碱烧伤,早期(伤后7~10 d)前房穿刺是有积极意义的。

参 考 文 献

[1] 吴静安.眼表疾病诊治的新概念.中华眼科杂志,1999,35:1.

[2] CherednichenkoLP,et al.A method of heatment of chemicat burns of the cornea.Oftalmal Zhulnal,199449:357.

[3] Watanabe k, et al. Invest Ophthalmal Vis Sci,1988,29:572.

[4] FujikawaLS, et al.Lab Invest, 1981,45:120.

[5] Wang X G, et al.Invest Ophthalmol Vis Sci, 1994,35:4001.

[6] Lenkiewicz E, et al.Klin Oczna, 199294:113.

[7] KaoW W-Y, et al. Cornea, 1996 15:397.

[8] Kruit P J,et al.Can J Ophthalmal, 198116:3.

[9] BirichTB.Ophthalmic burn.Belarus Med. Publishing House,1979:54-60.

[10] 刘春民,等.眼科研究, 1998,16:248.

[11] Kuokelkoun R,et al.Klin Monatsbl Augenbeilked, 1994,205:86.

[12] FosterCS, et al. Arch. Ophthalmal, 1982,100:1820.

[13] 陈剑,等.眼外伤职业眼病杂志,1996,18:183.

[14] 黄一飞,等.眼科研究,1991,9:150.

[15] 原慧萍.眼科研究,1993,11:239.