使用ICD-10国际疾病编码的体会

文章编号：1009-5519（2007）22-3471-01 中图分类号：R19 文献标识码：B

从2002年起，我院使用ICD―10国际疾病编码，对出院病案首页的疾病名称进行编码分类工作中，遇到了许多问题和疑点，现结合实际工作谈几点体会。

1 具有高度的责任心和敬业奉献精神

病案编码是一项较为繁杂又没有名利的工作，这就需要编码人员必须对病案管理和编码工作有着强烈的敬业精神、执着的奉献精神和高度的责任感，应把病案管理和编码工作作为一种事业和理想去追求、去实践，在繁琐的具体工作中实现自身的价值。编码人员如果没有这种精神和工作责任心，一旦在编码过程中遇到困难，就会敷衍了事，不深入研究，不努力找出正确的编码，这样就影响了编码的准确性。只有具有高度的责任心，编码人员在编码工作中才会充分发挥自己的主观能动性，虚心向有关专家和专科医师请教，并不断总结编码经验。

2 掌握和理解ICD-10的编码原则

ICD-10与ICD-9在分类轴心和分类规则等方面都发生了改变，而这种改变势必影响到编码从ICD-9到ICD-10的转换情况。这就需要病案编码人员必须熟练掌握和正确理解ICD-10类目的分类轴心和分类的规则，搞清分类原则所涉及的概念，对具体原则的理解和记忆要准确。

3 提高ICD-10编码的准确性

3.1 掌握ICD-10分类特点：ICD-10分类强调的是以病因为主，解剖部位及其他为辅，兼顾其他的混合轴心分类法，由于病因和解剖部位的不同，其编码有很大差别，病因相同解剖部位不同，或病因不同解剖部位相同其编码不同。例:肺结核A16.202；肾结核A18.112；颌下淋巴结核A18.202；病毒性肺炎J12.901；新生儿吸入性肺炎P24.901；细菌性肺炎J15.9010。

3.2 掌握疾病两种以上诊断名称：在日常编码中，经常遇到临床医师在首页上填写疾病诊断时，同一种病而有两种或两种以上不同命名法。例:ICD-10码为I82.002的疾病名:闭塞性肝静脉内膜炎，又名帕2查氏综合征和布加氏病；ICD-10码为H81.001的疾病名是梅尼埃病，又名内淋巴迷路积水；ICD-10码为K72.902病名肝昏迷，又名肝性脑病。

3.3 熟悉英文诊断缩写：编码人员分类时，将各类疾病分门别类进行归类编码，编码工作越仔细，越系统就越能充分反映出医院编目工作的业务水平，一名优秀的编码人员必须对英文疾病缩写了如指掌，运用自如。例:ICD-10编码为Q24.809;英文名为chiari又名查理氏畸形;编码为I82.0021，英文为Budd2Chiari又名闭塞性肝静脉内膜炎;编码为D36.902；英文名crokhite2canda又名消化道多发息肉综合征等。

3.4 编码人员要与临床医师配合，使疾病诊断符合ICD-10编码要求，临床医师正确书写好疾病诊断是做好编码的首要条件。疾病诊断名称的书写规范与否，直接影响到病案编码的质量，临床医师书写疾病诊断时要尽量符合ICD-10的编码要求，疾病诊断书写不规范或医学术语不确切等原因都会给疾病编码工作带来困难。因此，我们病案管理人员在做疾病分类编目时，当发现疾病名称写的不清楚时，及时查看病案记录、手术记录和病理诊断等，同时与临床主治医师或有关科室取得联系，请他们写出正规的疾病名称，然后再编目归档。为了使临床医师书写病案首页的疾病诊断名称更加规范，我们还将ICD-10编写成小册子，做到临床科室每科1份，并组织学习，让医师对国际疾病分类有必要的了解，给我们的编码工作打下良好基础，创造了有利条件，也提高了病案质量。

编码人员只有在实践中认真学习，不断积累经验，摸索方法才能在工作中得心应手，应用自如。在疾病分类编目中，经常遇到诸如“股骨骨折术后”，“胃Ca根治术后”之类的疾病诊断名称，开始我们确定其编码缺乏经验，不知从何下手，随着实践经验的丰富，处理这种类型的诊断编码遵循这样的步骤:一看二查三定，一看就是阅其病史，二查就是在第一步的基础上，查阅ICD210第三卷，先找主导词，查找到后再与第一卷核准，最后定其编码，其中第一步最关键，必须弄清病史，病史的不同很大程度上影响着编码，例如，疾病诊断名：股骨骨折内固定术后，就存在着3个可选编码：Z47.O，T84.8，Z09.4，如果是属于骨折愈合后，来院取钢针则编入Z47.0，如果是术后引起某种不适如疼痛或感染而入院，则要按并发症处理编入T84.8，如果只表示手术后状态则编入Z09.4。

4 相关工具书的查阅能力

ICD-10的分类轴心是多方面的，有解剖、病理、病因等，编码人员如具有较强的工具书的查阅能力。在实际的编码工作中，就可以根据疾病发生的解剖部位、疾病的病理过程、病因等情况，利用这些工具书准确地查找到编码主题词，进行正确的编码，从而保证了疾病编码的准确性。

收稿日期：2007-07-18