126例微创术治疗高血压脑出血临床观察

【摘要】目的:探讨微创术治疗高血压脑出血的临床疗效。方法:回顾性分析2006年5月~ 2009年5月收治于我院的126例高血压脑出血患者经微创术治疗的临床资料。结果:术后一月疗效判定:治愈7例,基本治愈28例,明显好转44例,好转26例,无效21例。结论:微创术是治疗高血压脑出血较好的方法。

【关键词】微创术;高血压;脑出血

【中图分类号】R743.2 【文献标识码】A 【文章编号】1006-1959(2009)08-0114-01

高血压脑出血是又称脑溢血,是中老年人的常见病,多发病,病死率和致残率高[1]。致死和致残的主要原因是血肿的颅内占位效应和出血对周围脑及脑血管损害产生的一系列病理变化[2]。对高血压脑出血的治疗采用手术疗法具有一定优势趋势,手术能及时清除脑内血肿,减少或解除血肿对周围脑组织的压迫,改善局部血液循环,减轻继发性脑水肿和脑缺氧,降低颅内压,降低死亡率,提高生存质量,但手术治疗的病死率仍较高。于2006年5月~ 2009年5月采用小骨窗开颅术治疗高血压脑出血126例,取得较好的疗效,现报告如下。

1 对象与方法

1.1 一般资料:

本组126例均为2006年5月~ 2009年5月收治于我院的患者,其中男性患者79例,女性患者47例;年龄43~74岁,平均年龄60岁;所有病例均有明显高血压病史,病史1.5~20年,平均8.6年。发病至手术时间为2h~5d,其中24h 18例。

1.2 临床表现:

发病后有意识障碍的患者104例,呕吐76例,消化道出血58例,头痛21例,癫痫发作3例。入院时体温≥38.5℃9例,呼吸不规则7例。收缩压≥226 mmHg 11例,≥188 mmHg 56例,≥150 mm Hg 63例。入院后GCS评分:5~8分46例,9~12分72例,13~14分8例。一侧瞳孔散大28例,双侧瞳孔散大6例;偏瘫64例。

1.3 CT检查:本组病人全部经CT扫描明确诊断,皮层下出血19例,基底节出血91例,丘脑出血伴破入脑室16例;出血量按多田公式计算,30~50 ml 28例,50~80 ml 84例,80 ml以上14例。

1.4 手术方法:

根据CT检查结果进行定位,并确定穿刺部位。备皮后常规消毒、铺巾,以2%利多卡因局部麻醉,采用YL-I型颅内血肿粉碎穿刺针,用电钻经标记的穿刺点垂直钻入血肿中心,拔出针芯封闭穿刺针顶口,侧管接引流管,抽吸血肿,抽吸时不宜用力过猛,在抽吸过程中可适当改变抽吸针位置或旋转穿刺针的方向,直至抽出陈旧的血液,以生理盐水等量置换,冲洗血肿腔后向腔内注入2万u尿激酶,闭管4 h后开放引流。若第一次血肿穿刺抽吸后复查CT,提示血肿已清除80%以上者即可拔针。若血肿清除少于80%则应充分清洗血肿,注入尿激酶2~4万u,闭管4~6 h开放,持续引流,直至完成整个治疗过程。

1.5疗效判定标准[3]:

治愈:基本不留神经功能损害,神经系统查体无阳性体征,生活完全自理;基本治愈:偏瘫失语恢复或肌力稍弱,精细动作恢复或稍差,神经系统阳性体征基本消失,或轻度锥体束征与感觉障碍,生活能自理;明显好转,偏瘫失语明显恢复,能下地行走。生活能半自理;好转:偏瘫失语有改善,遗留神经系统阳性体征,不能下地行走,生活不能自理;无效:治疗症状无改善或死亡。

2 结果

1个月后治愈7例,基本治愈28例,明显好转44例,好转26例,无效21例。无效的21例中再出血11例,肺部感染5例,消化道出血2例,肺栓塞2例,肾功能衰竭1例。

3 讨论

高血压性脑出血是神经内科常见病,起病急,病死率及致残率高,近来提出高血压性脑出血治疗的两大目的:一是救命;二是最大程度恢复神经功能。脑水肿是脑出血患者死亡的主要原因。脑出血后组织的病理改变在一定时间内是可逆的,如果能明确其病理发展过程,在此时间窗内制订合理有效的治疗方案是十分有意义的。微创血肿清除术在国内广泛开展,且认为疗效较好。对于中、重症脑出血患者,经微创治疗后与常规内科保守治疗比较,病死率明显降低,其有效率、血肿消除速度、神经功能缺损程度的变化均明显优于保守治疗[4]。

关于微创术时机的选择,目前国内外学者尚无统一意见,发病后6~7 h内行手术治疗是抢救成功的关键,这就为临床超早期手术奠定了理论基础,并划分了时间界限,即以出血后6~7 h内的治疗为超早期治疗。所以理论上,超早期手术通过及时清除血肿来最大程度地减少不可逆性脑损害。但是由于超早期继续出血的可能性较大,或者说在此期间微创术引起再出血的可能性较大。有学者认为,脑出血后6~12 h是进行微创术的最佳时机,也有研究认为微创术的理想时机是发病后6~24 h[5],认为此时手术可减轻颅内压增高的症状,减少再出血,降低病死率,而6 h内手术,由于破裂血管闭塞不全,易引起再出血。少数人认为高血压脑出血后1~3d为穿刺最佳时机,过早止血不牢固,易再出血或继续出血,过晚(4d后)则脑组织受压时间较长,脑组织坏死较多,术后恢复较差。我们倾向于选择发病后6~24 h为手术的最佳时机,而对于发病24 h后的患者,尽管继发性脑损害已经发生,但是手术对于降低颅内压,加快患者意识恢复,减少并发症仍有重要的意义。

总之,微创清除术治疗高血压脑出血能更快、更有效的抢救患者,挽救患者的生命,大大降低了致残率、死亡率,因而及早清除颅内血肿,解除脑组织的受压因素,使继发脑水肿、脑缺氧大为减轻,是恢复正常脑血流,挽救缺血脑组织的最佳方案,对有效保护残存神经功能,提高生活质量起到至关重要的作用。

参考文献

[1] 顾强.小骨窗开颅治疗高血压脑出血40例临床分析[J].现代医药卫生,2006,22(20):3110-3111

[2] 段国升,吴孟超.手术学全集.神经外科卷.第1版[M].北京:人民军医出版社,1997,303

[3] 张旭,荣起.CT导向垂体定向抽吸术治疗高血压脑出血临床研究 [J].浙江医学,1994,6(4):196-199

[4] 陈观保.微创术治疗高血压性脑出血56例[J].淮海医药,2009,27(1):34

[5] 钟有安.微创穿颅血肿清除术临床相关问题探讨[J].中风与神经疾病杂志,2003,20:270-271

作者单位:334000 江西省上饶市肿瘤医院