直肠活检对直肠癌经直肠超声术前分期的影响研究

【摘要】 目的探讨直肠活检对直肠癌经直肠超声术前分期准确性的影响。方法 前瞻性纳入2009年1月至2010年12月于本院治疗的直肠癌患者200例，分为四组，每组各50例：A组、直肠活检后第一周内行TRUS检查；B组、直肠活检后第二周内行TRUS检查；C组、直肠活检后第三周内行TRUS检查；D组、TRUS检查后行直肠活检。比较各组间术前分期和病理分期。结果 本研究实际纳入患者182例。TRUS检查前未行直肠活检的术前T分期准确度最高，达到93.2%，明显高于在直肠活检后不同时间行TRUS检查各组（P

关键词： 直肠癌经直肠超声 术前分期 活检

【Abstract】Objective: To determine the impact of rectal biopsy on the accuracy of preoperative staging by transrectal ultrasound (TRUS). Methods: Prospectively enrolled 200 patients with rectal cancer in our hospital from January 2009 to December 2010, were randomly assigned into four groups and every group inclulding 50 patients. TRUS was givenwithin the first week after rectal biopsy for group A, while TRUS was given within the second week and the third week in group B and group C respectively. In group D, TRUS was followed by rectal biopsy. The preoperative staging was compared with pathological staging between groups. Results: In this presented study, 182 patients were actually included. The accuracy of preoperative T staging was highest (93.2%) when TRUS was followed by rectal biopsy, which was significantly higher than that in other groups given biopsy following TRUS (P

【Key words】Rectal cancer; Transrectal ultrasound; Preoperative staging; Biopsy

中图分类号：R735.3 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2011）07-0062-04

对直肠癌患者进行准确的术前分期有助于准确选择治疗方案，判断手术时机和指导制定手术策略[1,2]。目前经直肠超声（Transrectal ultrasound, TRUS）已广泛应用于直肠癌患者的术前评估，是行之有效的方法。近年来研究发现局部炎症反应是影响肿瘤学术前分期的重要因素之一。本研究采取随机对照试验，比较TRUS分期之前不行直肠活检和活检之后不同时间段进行TRUS术前分期的准确性，探讨直肠活检对直肠癌TRUS术前分期的影响。

1 资料与方法

1.1临床资料

本研究前瞻性拟纳入2009年1月至2010年12月在本院治疗的直肠癌患者200例。纳入标准：①临床症状或直肠指检高度怀疑为直肠癌者；②首次发现者；③肿瘤下缘距齿状线距离≤10cm者。排除标准：①主观上不能配合检查者；②结肠高度扩张或伴有梗阻、腹膜炎及可疑肠穿孔征象时；③近期6个月内做过肠道手术者。剔除标准为：①经肠镜活检后病理诊断排除直肠癌者；②术前接受新辅助治疗者；③肿瘤致肠腔狭窄，TRUS不能通过者。门诊上根据临床症状和直肠指检高度怀疑直肠癌并符合纳入标准时即纳入研究。非随机分入四组，每组各50例：A组、直肠活检后第一周内行TRUS检查；B组、直肠活检后第二周内行TRUS检查；C组、直肠活检后第三周内行TRUS检查；D组、TRUS检查后行直肠活检。所有患者术前均完成直肠活检和TRUS检查。本研究通过医院伦理委员会审核，所有患者纳入前均签署知情同意书。

1.2 设备及扫描参数

使用 Philips HDI5000型实时超声诊断仪对所有患者进行TRUS检查。采用双平面探头，应用直接扫查方式，频率为5.0 MHz -7.5 MHz，横断面扫查最大角度为355°，纵断面扫查最大角度为220°，能清楚显示肠壁各层结构。在患者排便后或行术前肠道准备后进行检查。取左侧卧位, 先行直肠指检了解肿块一般性质, 然后将探头置入直肠内，探头应超越肿瘤上界，取纵、横切面扫查。当探及肿瘤后仔细扫查，观察并记录肿块大小、形态、回声、肿块与肛缘的距离、肿瘤浸润肠壁深度、肠壁周围有否淋巴结转移, 邻近脏器有无受累, 并存贮图像。

1.3 结局测量

所有患者入院后由同一位肛肠外科医师对其病情进行初步评估，采用直肠指检联合肠镜的方式判断肿瘤下缘距齿状线距离和肿瘤质地等。所有患者术前由同一位超声诊断科医师使用TRUS对直肠癌进行超声分期（uT分期和uN分期），其标准[5]为：uT1期局限在粘膜层、粘膜下层的肿瘤；uT2期肿瘤侵犯到低回声的固有肌层, 但局限在直肠壁内；uT3期肿瘤侵犯到高回声的周围纤维脂肪组织；uT4期肿瘤侵犯到邻近的周围器官或骨盆壁。若观察到直径≥5mm的淋巴结，则视为淋巴结转移，即uN1期，否则判为uN0期。

以手术发现和病理检查结果作为金标准，进行病理分期（pTNM分期）[6]。原发灶(T)：T1期为肿瘤侵及粘膜下层，T2期为肿瘤侵及固有肌层，T3期为肿瘤穿透固有肌层．T4期为肿瘤穿破浆膜或直接侵及其他脏器。局部淋巴结(N)：N0期为无局部淋巴结转移，N1期为1～3个淋巴结转移，N2期为4个以上直肠周围淋巴结转移。远处转移(M)：M0期为无远处转移，M1期为有远处转移。研究终点为病理分期完成后。

1.4统计学处理

所有数据资料均使用SPSS 17.0统计软件处理。计数资料比较采用χ2检验，计量资料比较采用方差分析。检验水准α＝0.05。

2结果

2.1患者一般情况

本研究纳入直肠癌患者200例，其中8例患者术前接受新辅助化疗，6例患者肠腔狭窄TRUS不能完全通过，4例患者肠镜活检后病理诊断排除直肠癌。故本研究实际纳入病例182例，年龄31-81岁，中位年龄59岁，其中男108例，女74例，肿瘤下缘距齿状线距离5.78±2.43cm。本组患者中隆起型130例，溃疡性36例，浸润型12例，其他4例；组织学类型为腺癌148例，粘液腺癌的18例，印戒细胞癌8例，其他6例；高分化56例，中分化102例，低分化14例，其他10例。术后病理学分期发现T1期45例、T2期66例、T3期47例、T4期34例；N分期中N0期和N1期分别为102例、80例；病理TNM分期，Ⅰ期者34例、Ⅱ期者78例、Ⅲ期者40例、Ⅳ期者30例。

表1 患者一般情况比较

基线情况 A组

n=47 B组

n=46 C组

n＝45 D组

n＝44 P值

年龄(岁) 55.57±17.20 56.23±18.10 55.78±13.76 54.98±14.73 0.987

性别 0.957

男 24 (51.1%) 23 (50.0%) 25 (55.5%) 23 (52.3%)

女 23 (48.9%) 23 (50.0%) 20 (44.5%) 21 (47.7%)

肿瘤下缘距齿状线(cm) 4.79±3.52 5.43±2.89 5.17±3.15 4.99±3.02 0.794

pTNM分期 0.828*

Ⅰ 28 (59.6%) 26 (56.5%) 30 (66.7%) 27 (61.4%)

Ⅱ 12 (25.5%) 7 (15.2%) 8 (17.8%) 9 (20.5%)

Ⅲ 4 (8.5%) 8 (17.4%) 5 (11.1%) 4 (9.1%)

Ⅳ 3 (6.4%) 5 (10.9%) 2 (4.4%) 4 (9.0%)

*采用Monte Carlo确切概率试验

2.2术前T分期与术后病理T分期的比较

将术前T分期（uT分期）与术后病理T分期（pT）进行比较，TRUS对术前T分期的总准确度为71.4%（130/182），过高分期占20.3%（37/182），见表1。其中D组44名患者在TRUS检查前未行直肠活检，术前分期的准确度最高，达到93.2%（41//44），明显高于在直肠活检后不同时间行TRUS检查的其余3组的准确度（A组 vs. D组，P=0.049；B组 vs. D组，P=0.001；C组 vs. D组，P

表1术前T分期与术后病理T分期的比较

uT A组 (n=47) B组 (n=46) C组 (n=45) D组 (n=44)

pT1 pT2 pT3 pT4 pT1 pT2 pT3 pT4 pT1 pT2 pT3 pT4 pT1 pT2 pT3 pT4

T1 14 0 0 0 15 0 0 0 12 0 0 0 16 0 0 0

T2 3 15 4 0 5 7 4 0 8 6 2 0 1 12 0 0

T3 0 2 6 0 0 3 5 4 0 7 4 0 0 1 9 0

T4 0 0 1 2 0 0 1 2 0 0 4 1 0 0 1 4

准确度 78.7% (37) 63.0% (29) 51.1% (23) 93.2% (41)

过高分期 12.8% (6) 19.6% (9) 42.2% (19) 6.8% (3)

2.3术前N分期与术后病理N分期的比较

将术前N分期（uN分期）与术后病理N分期（pN）进行比较，TRUS对术前N分期的总准确度为68.7%（130/182），过高分期占24.2%（44/12），见表2。各组之间的准确度和过高分期率差异均无统计学意义（P>0.05）。

表2术前N分期与术后病理N分期的比较

uN A组 (n=47) B组 (n=46) C组 (n=45) D组 (n=44)

pN0 pN1-2 pN0 pN1-2 pN0 pN1-2 pN0 pN1-2

N0 28 3 23 4 27 3 25 3

N1 12 4 10 9 11 4 11 5

准确度 68.1% (32) 69.6% (32) 68.9% (31) 68.2% (30)

过高分期 25.5% (12) 21.8 (10) 24.4% (11) 25.0% (11)

3讨论

准确的术前分期可以为直肠癌术前治疗的选择提供客观依据[3]。此外对于中低位直肠癌而言，有效的术前评估能够帮助肛肠外科医师制定恰当的手术方案，降低手术风险[4] 。TRUS被认为是直肠癌术前分期较为准确的方法之一[5-6]。通常情况下，直肠癌术前均需要病理活检确诊，并确定组织分化。本研究探讨了术前活检与TRUS分期时间先后性对直肠癌术前分期准确性的影响。研究结果显示，直肠癌术前T分期明显受直肠活检影响，而N分期无明显影响，且术前T分期的受影响程度与活检术后行TRUS的检查时间明显相关。活检术后第一周行TRUS分期准确度较高，在第三周降低到最低准确度，且过高分期明显增加。

TRUS对于检测直肠癌T分期是最可靠和可取的影像学方法之一。较为公认的分期标准是Hildebrandt等人提出的超声分期标准[7]。文献报道T分期准确度是70%-85%，特异度是68%-88%，过高分期率在10%-40%之间，过低分期率则在8%-19% [8-9]，与本研究结果相似。但该方法在区分疾病的T2期和T3早期有局限，主要原因是肿瘤周围的炎性浸润声像难以与肿瘤组织本身的声像区别。本研究发现直肠活检对TRUS的术前T分期产生明显影响，并且与检查时间呈相关性。直肠活检对于术前T分期有显著影响原因在于活检可能引发了肿瘤周围的局部炎症反应[10]，因此对术前分期的准确性产生直接的负面影响，从而导致过高分期。直肠活检后第三周行TRUS检查的准确度最低的原因尚不明确。Goetz等人报道直肠活检后第三周以后行TRUS检查的准确度会逐步提高[11]。出于医学伦理学考虑，本研究并未设置直肠活检后第三周后行TRUS检查组。

对于淋巴结分期，文献报道TRUS准确度为60%-80%[12]，与本研究结果相符。如果整个淋巴结均被肿瘤组织取代或因肿瘤而肿大，TRUS较易识别；如果淋巴结仅有微小浸润或只有微转移灶存在，TRUS则难以判断局部淋巴结有无转移。TRUS术前N分期过高率为10%-30%（炎症扩大），分期低估率为2%~15%（淋巴结过小超出了探测范围）。国外有研究报道活检导致的炎症反应会对淋巴结状态产生影响[13]。但是本研究结果并不支持这种假说。Liersch等人[14]和Goetz等人[11]的研究均显示直肠活检前行TRUS N分期的准确度并不优于直肠活检后行TRUS分期。因此直肠活检似乎并不会影响TRUS对直肠癌的N分期。

综上所述，TRUS检查前未行直肠活检的术前T分期准确度最高，明显高于在直肠活检后不同时间行TRUS检查的各组。距离直肠活检时间越长（第一周到第三周），术前T分期的准确度越低，过高分期率越高。但是直肠活检对术前N分期没有明显影响。为了达到最准确的术前分期，推荐在经直肠超声检查后行直肠活检。在直肠活检后第一周内行经直肠超声检查是次选择，但是在第二到三周应谨慎。

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