层级管理与责任包干制护理在临床护理中的应用

[摘要] 目的 探讨层级管理与责任包干护理相结合的护理模式（以下简称：层级责任包干护理模式）在临床护理工作中的应用对护理质量的影响。 方法 实施前采取小组责任制，实施后采取由护士长护理组长责任护士的层级管理与责任护士分管患者全面实施责任包干护理相结合的模式，比较实施前后护理质量和患者的满意度。 结果 实施层级责任制护理后与实施前的护理质量和患者满意度比较（P < 0.01），前者明显优于后者，具有统计学意义。 结论 实施层级责任制管理既可以提高护理质量，明显提高患者的满意度、密切医护关系、提高护士的综合素质及责任意识。

[关键词] 层级管理；责任包干护理；护理质量

[中图分类号] R47 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）20-0099-03

2010年卫生部发出了“开展优质护理服务示范工程活动”的号召，目的是要达到“三贴近”，实现“三满意”，从而满足患者需求，提高患者满意度，减少医患纠纷，提高护理质量。我院也积极响应号召，按照《卫生部2010年“优质护理服务示范工程”活动方案》等文件的要求，结合我院实际，在护理工作模式、护理文书等方面不断改革创新。通过对优质护理服务内涵的不断解读实践，我科室在护理模式上不断求新、求变，目前采取的层级责任制护理模式在提高护理服务质量及护士综合素质方面取得了较好的效果，现将我科在护理工作模式的做法和实施效果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我科开放床位38张，配备护理人员14人，助理护士2～4名。其中：主管护师即高责护士3人（护士长1人，其他2人主要担任护理组长），初级责任护士12人。工作5年以上护士8人，不满三年的2人。排班模式为APN模式（护士长不参与APN排班系统），A班护士为4人（其中1人为护理组长），P班护士为2人，采取新老搭配，其中老护士为当班组长（包含1名全夜护士，于22：00下班后要在值班房内休息，以协助N班工作或进行技术指导），N班护士1人，在N班及全夜护士中也体现了新老搭配的特点。

1.2 方法

1.2.1 层级管理 我科室护士采取层级管理方法，具体管理架构为护士长—护理组长—责任护士—助理护士，同时实行三级质量控制方法。

1.2.2 小组责任制 将科室护理人员分为四个小组，每个小组成员分管固定的病房和床位，小组成员全部参与夜班轮转，不固定责任护士，分管病区的所有患者的一切护理和治疗由小组成员轮流进行管理。

1.2.3 管床责任制 即护士管床包干制[1]，将科室的护理人员分为4个护理小组，每个小组分管固定的病房和床位，每个小组抽出一名护理人员连续上A班一个月，负责所管患者的一切护理和治疗，当她休息时由同组的护理人员管理本组患者，其中护理组长分管患者3～5个，主要是危重患者，责任护士分管患者一般8～12张床位，于患者激增或接瓶高峰时段适量增加人力，护理组长每日根据当日患者总数安排责任护士分管床位及患者总数。

1.2.4 三级质控 护理质量控制采取三级质控，责任护士进行一级质控，护理组长进行二级质控，护士长进行三级质控，质控的主要内容包括基础护理的落实、治疗的执行、病情的观察、患者安全的落实、护理文书书写、所管病区的环境等各方面。护理组长全程参与交接班过程，主要针对新收及病情发生变化患者对责任护士进行护理指导，护士长针对危重患者对护理组长进行指导，并对整个病区进行全面质控，当护士长休息或外出学习时由护理组长对整个病区进行全面质控。

1.3 观察指标

实施效果从护理质量（包括基础护理落实、治疗及时性、不良事件、患者健康教育知晓程度）及患者满意度几个方面来观察，主要比较2011年及实施层级责任制护理的2012年护理部质量检查结果。

1.4 评价标准

1.4.1 护理质量及护士对病情知晓度的评价 以护理部根据医院护理质量评价标准，每季度及年终对各项护理质量巡查的结果统计为依据：巡查内容包括基础护理质量、治疗护理落实、护理文书质量、护士管床职责落实质量及护理安全质量等。

1.4.2 健康教育覆盖率 以护理部每季度及年终检查结果为准，通过巡查患者对有效咳嗽、咳痰、缩唇呼吸等方法，留置胸腔引流导管的意义及注意事项，以及饮食、用药等的掌握了解情况为评价标准。

1.4.3 满意度调查 医院服务促进办公室每月以无记名方式对患者发放满意度调查表的统计结果，调查内容包括服务态度、病区环境、技术评价、基础护理落实情况、饮食疾病及出入院相关指导等。

1.5 统计学方法

对所有的数据都采用SPSS 11.5软件进行统计和分析。计数资料采用χ2检验，P < 0.01为差异有统计学意义。

2 结果

从表1中不难看出，从基础护理落实、治疗及时性、患者健康教育知晓情况、护士巡视病房的主动性、操作前的告知等方面，实施后的护理质量明显优于前者；从表2中可以看出，护士对病情的知晓程度、患者满意度，实施后也有较大改善。

表1 实施前后的护理质量比较

注：2011年全年收治患者总数为1 208人，2012年全年收治患者总数为1 340人

3 讨论

适当的护理管理模式是做好护理工作的关键，是更好地推行优质护理服务的本质所在。通过本文的研究，现总结层级责任包干护理管理模式有以下优点：

3.1 体现了团队意识

护士分层级管理，体现了小组成员的团队意识，强化了护士对患者病情的掌握，同时也提高了交接班质量[2]。

3.2 提高护理工作质量

由表1的实施前后几个护理质量指标的比较可以看出，实施后的护理质量明显优于实施前。基础护理落实及治疗及时性、患者健康教育知晓程度有明显提高。责任护士相对固定，使责任护士有充分的时间同所管床位患者培养护患感情，在护患相对熟悉的环境下可以减少患者的紧张和焦虑，也利于护患之间的有效沟通，使患者有足够的安全感；另外相对固定的责任护士在对患者安全评估方面也比较全面，降低了不良事件的发生率，能够有效地提高护理的质量，体现了把满足患者需求放在第一位的原则[3]，同时连续固定的排班模式有利于护士的层级管理，有利于护士的成长[4]。

3.3 提高患者满意度，密切医护患三者的关系

患者的满意度比较，实施后优于实施前。实施后，护士与患者之间的关系变得更加紧密，减少了患者有需求时的盲目性，也避免了护士之间互相推脱责任，而责任护士也会在第一时间给出最及时最有效的处理。责任护士同患者之间的护患感情更加牢固，作为患者与医生沟通的纽带，起到了积极的作用，提高了患者的满意度[5]，密切了医护患三者的关系。

3.4 提高护理工作效率及护士对病情知晓程度

实施后，护士对患者实施连续不间断的护理，工作有了明确的分工，这样可以提高护士的责任心和对工作的积极性，同时连续护理使护士对患者病情有了连续的了解掌握，提升了对病情的知晓度，从而更好地实施护理措施。实施后可以改变护士长管理不当、护士盲目执行医嘱的情况。实施后，工作的及时性有了更多的体现，工作效率也有了大幅度的提高，有效地避免了扎堆处理一个患者，或患者无人管的现象。

3.5 体现护理核心制度的落实

层级责任制管理是对护理核心制度的进一步落实，例如护理核心制度中的查对制度，有效的查对可以避免护理操作当中的差错及医疗事故的发生。实施前的查对工作是由护士个人或两名低年资护士来完成，但是实施层级责任制管理后要求在做到双人核对的基础上，必须有一名高年资护士参与医嘱的查对，对于疑难医嘱必须有护理组长参与查对，使护士在执行医嘱时有据可循，更有职业安全感，也使患者的安全有了明显的保障。

3.6 提高护士积极性及综合素质

我科室的层级责任制管理还体现在绩效分配方面，多劳多得，优劳优得，根据不同层级采取不同分数[6]，倾向护理岗位责任重及工作量大的护士，体现了护士的职业价值，同时护士参与科室绩效分配，自己打分，护士长进行审核，使护士工作积极性显著提高。层级责任制管理使护士在管床能力、病情观察、医嘱处理能力上得到了提高，改善了医生对护士盲目执行医嘱的不良印象，增加了医护信任度。

3.7 提高护理人员利用率

护理组长在护理层级管理中充分发挥核心作用，有利于合理安排护理人力资源，更好地实施层级管理[7]。

在当今社会人民生活水平及知识水平显著提高的大环境下，要满足患者不断提高的护理需求，护理管理理念必须不断地改革创新，而适当的护理模式在创建优质护理服务中是至关重要的一环。层级责任制护理模式是一种新的多元化的管理模式，它改变了传统管理模式的观念，也改变了传统模式的工作形式和工作方法。传统的管理理念是患者要我服务，层级责任制管理的理念是我为患者服务。在层级责任制管理中，以患者为中心的理念有更多的体现，更加能满足患者的需要，提高护理质量，提高患者的满意度。

[参考文献]

[1] 黄惠根，陈凌，黄红友，等. 开展“优质护理服务示范工程”试点的做法与体会[J]. 护理管理杂志，2010，10（5）：310-311.

[2] 林辛霞，陈阳新，郭亚金，等. 护士分层级管理模式下床边交接班模式的应用[J]. 护理研究，2010，6（24）：1674-1675.

[3] 彭刚艺，冯秀兰，陈伟菊. 对广东省医院管理年督导中护理质量问题的反思[J]. 中国护理管理，2006，6（3）：25.

[4] 邵瑞芳. 连续固定的小组排班模式利于护士层级管理[J]. 中国医疗前沿，2010，5（17）：80.

[5] 谢月霞，苏冰莲，冯伟平. 层级责任制管理对护理质量影响的分析[J].中华全科医学，2010，8（2）：245-246.

[6] 刘雪琴，彭刚艺，李漓，等. 结合医院实际探索护士分层级管理新路[J]. 中国护理管理，2009，9（2）：22-24.

[7] 周素良，马迪迪，李伟芬，等. 护理组长在实施护理层级管理中的作用探讨[J]. 现代临床护理，2010，9（5）：67-69.

（收稿日期：2013-05-17）