应重视影响高血压诊断和治疗的若干因素

【关键词】高血压 诊断 治疗 影响因素

中图分类号：R544.1 文献标识码：B 文章编号：1005-0515（2011）6-324-02

在我国原发性高血压目前已达近两亿人口。并且每年还在增长。内科医生应对18岁以上就诊者常规测量血压。凡是测得血压在正常值高限者，均需做自测血压监测【家庭血压监测】，或动态血压监测。高血压的诊断看似容易，但在测量血压过程中仍有许多环节需要高度重视，否则可能导致误诊或漏诊。高血压病贵在早期诊断，早期有效干预，以减少至残至死率。目前供临床使用的常用降压药物有5大类。以及降压中成药。有如此多降压药供临床使用。但在临床治疗中能使原发性高血压达标率却较低。迫使临床医生经常调整降压药物，二联，三联，四连或者同系列药物叠加使用。而达标率不高。究其原因，笔者认为下列诸多因素不容忽视。

1 影响临床诊断的因素

1.1 血压计的选择与血压测量。血压测量方法有两种，直接测量法和间接测量法，即袖带加压法。临床多使用间接测量法又称【诊所血压】。临床测量的血压值绝大多数为患者即时血压，而即刻血压易受到以下因素影响。环境因素，吵杂 ，寒冷。机体因素。如劳累，疼痛，心理压力，情绪不稳，严重失眠及药物等因素。患者[卧位.坐位.立位]，腕臂过粗过细，袖带松紧.缠绕部位高低等。均影响血压读数。

目前测量血压工具较多如汞柱式，弹簧式和电子血压等。笔者建议应使用校正准确的汞柱式血压计。测量血压时应按操作规范.注意事项操作[1]，放气阀门以六十分之一秒的速度均匀放气。每位患者均需间隔2分钟测量两次血压。遇有心律失常者[窦性心动过缓，室性早搏，心房纤颤]放气速度还应再慢点。否则有可能使血压读数偏低或偏高。

1.2 应提倡护士.医生用固定的血压计为患者测量血压。血压测量多由护士操作，且多使用电子血压计，因时间紧工作量大，操作不够规范，往往测量一次即报读数。有时会使血压失真。凡是初次测量，一侧上肢血压收缩压在150毫米汞柱或低于70毫米汞柱者。均应同时测量两上肢血压。必要时测量四肢血压。曾收治一男性39岁高血压患者。连续7天测量血压均在190/100毫米汞柱。第八天测量两上肢血压，左上肢血压同前，右上肢血压为60/20毫米汞柱。诊断为多发性大动脉炎。几年里通过测量四肢血压，又发现3例多发性大动脉炎患者。

1.3 白大衣血压。随着社会的变革，人员之间互动性加强，白大衣血压现象逐年减少。遇有血压高.心率快既往未测量过血压者，经休息.解释后血压仍高者。嘱患者家中自己测量血压。或者进行动态血压监测。可降低白大衣血压发生率，减少漏诊。

1.4 重视睡眠呼吸暂停综合症合并高血压。因呼吸暂停大脑缺氧，诱发交感神经兴奋性增强，周围血管收缩血压升高。早期特点是，清晨1时至6时血压升高，清晨醒后颈项部胀痛。白天血压可恢复正常。睡眠呼吸暂停综合症不及时治疗，后期血压全天升高。甚至成为难治性高血压之一。

2 治疗中影响因素

2.1 提高患者对高血压危害性的认识。患者对高血压危害性的认识程度影响用药的依从性。因为认识不足，用药随意性大，用药不按时。凭感觉服药。血压控制不佳，医生.护士应当不厌其烦讲解高血压对机体危害性，长期用药的重要性。患者要经常与医生.护士保持联系必要性。医生.护士应当在患者心目中具有一定的影响力。

2.2 高钠低钾不良生活习惯。是影响血压达标主要因素之一，尤以北方为重。北方多旱少雨，蔬菜.水果少，经济欠发达。做菜时多放盐，刺激味觉增加食欲。了解当地居民及患者生活习惯是诊断高血压病病因之一。适当限盐补钾又是提高血压达标重要措施之一。

2.3 合理联合用药。高血压联合用药的目的是.提高降压疗效，减少或不增加不良反应。维持血压长期达标。减少靶器官损害及降低至残至死率。高血压是在一定的遗传易感性基础上多种后天因素综合作用的结果[2]。对具体患者而言各人情况不一，诸因素的作用可有所侧重，必须作全面考虑和综合分析。多数情况下需要两种或两种以上药物联合使用。医生应当熟悉或掌握各个系列降压药物作用机制.毒副作用。合理联合用药。不可以同类药物短，中，长效叠加使用。如硝苯地平片，尼群地平片合用，降压效果不佳，又加非洛地平缓释片。结果患者出现面红，头痛，踝部水肿，降压效果差，毒副作用增加。同时增加患者经济负担，并降低患者治疗高血压积极性和依从性。

2.4 个体化用药原侧。原发性高血压形成是多因素共同作用的结果。医生应对每位患者按原发性高血压发病机制[交感神经，肾素-血管紧张素，体内钠水平，代谢综合症，肥胖型][3]进行分型。并根据血压表现形式勺型，非勺型，单纯收缩期或舒张期高血压等选择药物。如，肾素-血管紧张素型高血压。选肾素-血管紧张素抑制剂药物为主，如果患者不能耐受可选择血管紧张素2受体拮抗剂。收缩期高血压或老年人高血压，选用利尿剂加钙离子拮抗剂。有的放矢。提高血压达标。临床医生还应根据患者的文化素养，经济条件，对健康水平要求，依从性高.低。选择用药。对依从性差，重视健康，经济条件好者，应尽可能简化方案，采用每天一次的长效复合制剂为佳。对依从性好，经济困难，注重健康者，可以选择联合低廉或复方制剂降压药物，亦能够达标。

2.5 要克服降压；立竿见影‘误区。

原发性高血压诊断容易，应至少2次在非同日静息状态下测得血压升高时可诊断高血压[4]。在临床上不少医生和患者治病心切，选择一种药物治疗几天之后，看到血压没有达标，就认为这种药物不合适，就换用另种药物或联合两种以上药物，而忽视非药物治疗。殊不知机体对血压波动的耐受性是有限的。机体对血压水平有个适应过程，尤其是老年人多拌有多种疾病并存。因此老年人降压应当是在调整.干预生活方式的同时，[减肥.增加运动量.纠正失眠.限盐等]联合2-4类不同机制降压药物。经4- 8周逐步将血压降到合适水平。并长期维持。并且要把道理给患者讲清楚，取得患者的配合。注重整体危险因素的管理和控制。实践证明，在个体化原则下，合理控制血压达标的同时关注其它危险因素，进行综合的管理是高血压综合防治的趋势。

3 排除继发性高血压

肾脏疾病，巨大多囊肾。内分泌疾病，嗜铬细胞瘤等。血管病变，多发性大动脉炎。药物引起的如避孕药。服避孕药妇女血压升高发生率及程度与服用时间长短有关[5]。

参考文献

[1]陈文彬，王友赤.诊断学第⑤版2001,7；143.

[2]陈灏珠，林果为.实用内科学第13版下册2009， 9 .1525.

[3]陈灏珠、林果为.实用内科学第13版下册2009，9.1525～1526.

[4]陈灏珠、林果为实用内科学第13版下册2009，9.1531.

[5]叶任高.陆再英内科学第6版2005，10.248.