时间：2022-08-25 08:18:19
【摘要】 目的：探讨枕大池切开引流对高血压病小脑出血破入脑室治疗中侧脑室外引流置管时间的影响。方法：选取2014年7月-2015年1月本院及东莞市人民医院自收治的高血压病小脑出血破入脑室的患者10例，行后颅窝开颅血肿清除术，术中同时采用枕大池切开引流（治疗组），术后行侧脑室及枕大池尿激酶灌洗，记录侧脑室外引流置管时间；并选择原有行后颅窝开颅血肿清除寰枕减压术及侧脑室外引流术的患者为对照病例（对照组），比较两组观察指标的差异。结果：治疗组侧脑室外引流平均置管时间为（4.00±2.49）d，对照组为（7.30±2.00）d，两组比较差异有统计学意义（t=3.270，P
【关键词】 枕大池； 后颅窝血肿清除术； 小脑出血； 侧脑室外引流术
The Effects of Incision and Drainage of the Cisterna Magna to Lateral Ventricle Drainage Treating Cerebellar Hemorrhage Breaking into Ventricle/CAI Xue-jian，CHEN Yuan-xin， HUANG Jian，et al.//Medical Innovation of China，2015，12（12）：062-065
【Abstract】 Objective：To explore incision and drainage of the cisterna magna influencing the cathetering time of lateral ventricle drainage， in the treatment of hypertensive cerebellar hemorrhage breaking into ventricle.Method：10 patients with hypertensive cerebellar hemorrhage breaking into ventricle who were received and cured in our hospital and People’s Hospital of Dongguan from July 2014 to January 2015， received posterior fossa craniotomy evacuation of hematoma while using incision and drainage of the cisterna magna （treatment group）， and infused lateral ventricle and cisterna magna with urokinase postoperatively， recorded the cathetering time of lateral ventricle drainage； the original patients with posterior fossa craniotomy hematoma removal of foramen magnum decompression and lateral ventricle drainage were selected as control cases （control group）.Result：The mean catheterization time of lateral ventricle drainage was （4.00±2.49）d， in treatment group， while （7.30±2.00）d in control group， The difference had statistical significance （t=3.270， P
【Key words】 Cisterna magna； Removal of posterior fossa hematoma； Cerebellar hemorrhage； Lateral ventricle drainage
First-author’s address：Dalingshan Hospital of Dongguan， Dongguan 523819， China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.12.020
高血压病小脑出血破入脑室易并发梗阻性脑积水，术前或术后需行侧脑室外引流治疗。本文通过研究本院及东莞市人民医院于2014年7月-2015年1月收治的10例Ⅲ、Ⅳ级高血压病小脑出血破入脑室患者采用枕大池切开引流结合后颅窝开颅血肿清除术治疗后侧脑室外引流平均置管时间的变化，探讨枕大池切开引流对侧脑室外引流置管时间的影响及机制。
1 资料与方法
1.1 一般资料 治疗组：2014年7月-2015年1月收治高血压病小脑出血破入脑室10例患者，男6例，女4例；年龄42～71岁，平均56岁；有明确高血压病史；发病至治疗时间为3～21 h，平均7 h；其中Ⅲ级（GCS评分10～12分）5例，Ⅳ级（GCS评分6～9分）5例；均经头颅CT检查确诊。出血量以多田氏公式T=π/6×L（长轴）×S（短轴）×slice（层面）来计算大概值。血肿量≥25 mL 2例，在10～15 mL者8例。所有患者出血均破入脑室系统，并伴有四脑室铸形及侧脑室不同程度扩张。出血部位：小脑半球8例，小脑蚓部及脑干背侧2例。
对照组：随机选取过去3年中本院及东莞市人民医院原有行后颅窝开颅血肿清除寰枕减压术及侧脑室外引流术的Ⅲ、Ⅳ级患者10例，其中男7例，女3例；年龄40～71岁，平均55岁；发病至治疗时间为2～18 h，平均为5 h；其中Ⅲ级（GCS评分10～12分）5例，
Ⅳ级（GCS评分6～9分）5例；均有高血压病病史；均经头颅CT检查确诊。出血量以多田氏公式T=π/6×L（长轴）×S（短轴）×slice（层面）来计算大概值。血肿量≥25 mL 3例，10～15 mL者7例。所有患者出血均破入脑室系统，并伴有四脑室铸形及侧脑室不同程度扩张。出血部位：小脑半球7例，小脑蚓部及脑干背侧3例。
1.2 脑出血后GCS与意识状况分级比较 GCS评分14～15分为Ⅰ级，13分为Ⅱ级，10～12分为Ⅲ级，6～9分为Ⅳ级，3～5分为Ⅴ级。
1.3 方法 手术治疗 （1）切口：取俯卧头前屈位，旁正中或正中线直切口，自枕外粗隆至颈椎1、2棘突处逐层切开止血。（2）颅骨开窗：先在一侧枕骨鳞部钻一孔，改用咬骨钳将枕骨逐步咬除扩大骨窗直径约3～5 cm，必要时向下咬开枕骨大孔后缘。（3）硬脑膜切开：做瓣状切开，向横窦方向翻开，下方附加正中切开。（4）显露颅后窝结构：将硬脑膜瓣向横窦方向翻开，显出小脑下面、下蚓部、扁桃体及枕大池。（5）颅内操作：清除小脑内血肿，视手术情况所见酌情吸取部分第四脑室血块；切开枕大池放出血性脑脊液，置引流管于枕大池内，引流管并留置侧孔于硬脑膜外；同时另置一条引流管于小脑血肿腔内。（6）缝合创口：硬脑膜不做修补，敞开硬脑膜。逐层严密缝合，固定引流管。
围手术期治疗：术后枕大池引流管置高于外耳道连线上3～4 cm进行持续引流；如术前术后因病情需要行侧脑室钻孔外引流术，可将侧脑室引流管置高于外耳道连线10～15 cm处，使其与枕大池引流管之间形成压力差；并视情况调整引流管高度，两引流管引流总量适宜控制在400～500 mL，加强引流管的护理。手术后24 h根据病情需要向侧脑室引流管内注射尿激酶。观察脑脊液颜色及波动情况，于术后第1、3、5、7、12天复查头颅CT，并术后12 d内每天行脑脊液常规检查，根据头颅CT复查结果及脑脊液引流情况拔除枕大池引流管及侧脑室引流管。5 d内视情况拔除枕大池引流管，尽早拔管可防止脑脊液皮漏。侧脑室引流管可留置7～12 d，拔管前闭管48 h，如无颅内高压表现，结合复查头颅CT如无脑积水时即可拔管。
同时，两组术后均加强护理；拔除侧脑室外引流管后予20%甘露醇脱水降颅压，其应用时间最好不要超过8 d[1]；头孢三代抗生素预防颅内感染；高血压病脑出血发病后两周内癫痫发生率为2.7%～17.0%[2-5]，如出现癫痫发作，可用安定控制，但不主张对既往无癫痫病史的患者使用以苯妥英钠为主的抗癫痫药预防癫痫发作，因其会显著增加高血压病脑出血患者发病后90 d时的致死致残率风险[6]；加强控制血压，急性ICH强化降压实验发现强化降压组血肿体积呈明显下降趋势[7]，再者，ICH发病后的14 d内，患者病死率与血压呈“U”形关系[8]。
1.4 统计学处理 采用SPSS 16.0统计软件进行分析，计量资料以（x±s）表示，两样本均数间比较采用t检验，以P
2 结果
治疗组10例患者中，2例术前术后均未行侧脑室置管外引流术，侧脑室置管时间为0 d；3例昏迷并头颅CT显示为脑室扩张明显术前行侧脑室钻孔外引流术，术后各自于第6、7天拔除侧脑室引流管；余5例术前头颅CT显示脑室扩张不明显，但术后出现意识加深或头痛呕吐加剧，复查头颅CT显示有脑室扩张，考虑为并发梗阻性脑积水，均在术后行侧脑室钻孔外引流术，术后侧脑室外引流管留置时间为3～5 d；10例患者侧脑室外引流平均置管时间为（4.00±2.49）d，术后意识恢复时间为4～12 h，无一例死亡，均未出现颅内感染。对照组中10例患者术前或术后均需行侧脑室钻孔外引流术，侧脑室外引流平均置管时间为（7.30±2.00）d，其中最长的为11 d，最短的为5 d，术后意识恢复时间为5～13 h，其中有1例死亡，颅内感染1例。两组侧脑室外引流平均置管时间比较差异有统计学意义（t=3.270，P
3 讨论
高血压病脑出血是脑血管病中病死率和病残率都很高的一种疾病。据统计，在我国脑出血站全部脑卒中21%～48%，而小脑出血占脑出血中的10%，且高血压病是小脑出血的主要原因，其和动脉粥样硬化相加约占小脑出血原因的65%。小脑出血后易破入脑室系统，发生率约20%[9]。高血压病小脑出血除了血肿本身直接压迫脑干引起枕骨大孔疝危及生命外，其出血破入脑室后更容易堵塞脑脊液循环通路造成急性梗阻性脑积水导致患者死亡，且破入第四脑室的血液可逆向向中脑导水管、第三脑室及侧脑室逆流，并可通过第四脑室侧孔及正中孔流入蛛网膜下腔，导致中脑导水管及蛛网膜下腔广泛粘连而引起迟发型梗阻性脑积水，其多发生在发病后1周左右[10]。因此，清除淤血、解除急性梗阻性脑积水及防止迟发型梗阻性脑积水的发生对于高血压病小脑出血破入脑室的治疗尤为重要，此时，外科手术成为治疗小脑出血的主要方法[11]。侧脑室钻孔引流术的主要目的在于解除幕上第三脑室及侧脑室的脑积水并主要引流侧脑室淤血，而对于幕下第四脑室及蛛网膜下腔的血性脑脊液引流作用却有限，其主要起到治标的作用；而治疗急性及迟发型脑积水的根本在于清除血肿压迫及更有效更快引流第四脑室及蛛网膜下腔积血，这直接影响到侧脑室外引流置管时间。对于幕下积血及蛛网膜下腔积血的清除目前的方法是在术后通过腰椎穿刺术或腰大池引流放血性脑脊液。赵雅度等认为对Ⅲ、Ⅳ级脑室积血在行脑室外引流的同时，每日行腰椎穿刺放液，可有助于上述脑室内血液的清除[12]；党宗强[13]在采用后颅窝开颅去骨瓣、清除血肿治疗小脑出血63例中分析指出，术后保持引流管通畅，同时积极行腰椎穿刺，可有效地避免或减少梗阻性脑积水的发生。可见，幕下血性脑脊液的有效引流可直接影响到梗阻性脑积水的发生与发展，从而影响侧脑室外引流的置管时间。
枕大池又称小脑延髓池，属于最大的蛛网膜下池，位于颅后窝的后下部，小脑下面、延髓背侧面与枕鳞下部三者之间，向上通第四脑室，紧邻第四脑室，第四脑室的脑脊液借正中孔及外侧孔流入此池[14]。脑室内淤血可沿着脑脊液循环途径进入枕大池，进而进入蛛网膜下腔。因此，就解剖学上来说，枕大池紧挨第四脑室，高血压病小脑出血破入脑室常造成第四脑室铸形，及时切开枕大池清除积血并置管引流有助于第四脑室血肿的清除，进而可尽早打通脑脊循环通路，解除急性梗阻性脑积水。就脑脊液循环途径来说，引流枕大池淤血可从源头上减少积血流入蛛网膜下腔，同时亦可尽早有效的引流蛛网膜下腔积血，从而尽可能避免蛛网膜粘连引起的迟发性梗阻性脑积水；充分引流枕大池脑脊液，利用脑脊液循环流向冲刷力，可促使第三脑室及大脑导水管淤血流进枕大池进而清除，解除脑脊液循环在这两点引起的梗阻；枕大池引流及侧脑室外引流可分别解除幕下及幕上梗阻性脑积水。
本研究在治疗观察摸索中发现，当枕大池引流管置高于外耳道连线上10 cm左右进行引流时，引流管脑脊液波动不明显，引流效果差；当置高于3～4 cm时，脑脊液波动良好，引流效果好，与侧脑室外引流无异。侧脑室外引流置高于外耳道连线10～15 cm处，这样可利用侧脑室枕大池引流管的压力差，保持脑室系统循环通畅，有利于血性脑脊液的引流[15]；术后根据病情需要向侧脑室引流管注射尿激酶有助于血块的溶解。
本治疗组10例中枕大池引流管置管时间为3～4 d；侧脑室引流管平均置管时间为4 d，其中2例未行侧脑室钻孔外引流，侧脑室置管时间记为0 d，最长的置管时间为7 d（2例）。而对照组侧脑室外引流平均置管时间为7 d，其中最长的为11 d，最短的为5 d。经统计对比后发现，治疗组侧脑室外引流平均置管时间与对照组比较，置管时间明显缩短。且可能因为侧脑室置管时间缩短，术后尽早拔除脑室引流管后治疗组中颅内感染率降低。再者，治疗组中可能因为术后幕上幕下脑室系统及蛛网膜下腔积血引流充分及清除时间缩短，拔除枕大池引流管及侧脑室引流管后均未出现有迟发型梗阻性脑积水。可见，枕大池引流可缩短侧脑室外引流平均置管时间，提高临床疗效。
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（收稿日期：2015-02-23） （本文编辑：蔡元元）