心源性脑栓塞并左上肢动脉栓塞自行再通1例

【关键词】 心源性

作者单位: 443100 湖北宜昌，宜昌市夷陵医院心内科

1 病历摘要

患者，女，27岁，因“劳力性心慌、气短、胸闷10年再发 加重伴咳嗽半个月”于2005年3月26日入院。查体:体温 36.8℃，脉搏120次/min，呼吸25次/min，双上肢血压160/ 90mmhg，神志清楚，半卧位，颜面水肿，左下肺呼吸音消失， 上肺可闻及少量湿性 音，右肺呼吸音粗糙，可闻及湿性 音，心界左下扩大，心尖部可闻及2/6～3/6级收缩期杂音， 主动脉第2听诊区可闻及舒张期杂音，心率120次/min，律 齐，肝肋下2cm，肝颈返流征阳性，双下肢水肿。四肢肌力、 肌张力正常，周围血管征阳性。心脏彩超，主动脉瓣重度关 闭不全，二、三尖瓣返流，肺动脉高压，心功能不全。入院诊 断:先天性心脏病，主动脉瓣重度关闭不全，心功能4级，肺 部感染。入院后给予扩血管、强心利尿、降压、抗感染等治 疗，于3月27日出现神志不清，烦躁不安，左侧面瘫，左侧 偏瘫，左侧肱、桡动脉搏动消失，左侧上肢血压测不出，左侧 肢体皮温降低。右上肢血压明显升高，达200/80mmhg，心 率130次/min， 诊断考虑心源性脑栓塞，左上肢动脉栓塞。 行头颅ct 示，右侧额顶叶出血性脑梗死，加用脱水剂、利 尿剂、降压、给氧、导尿等治疗，半个月后病人神志转清，无 头痛，能平卧，言语吐词清楚，吞咽无困难，口角无歪斜，左 侧肱桡动脉搏动恢复，皮温恢复正常，左侧上肢血压恢复至 150/70mmhg，左右上肢血压基本一致。但左侧肢体仍偏 瘫。考虑左上肢动脉栓塞自行再通。

2 讨论

动脉栓塞的栓子可为血栓、动脉硬化斑块或碎片、细菌 性纤维素凝集物、空气、肿瘤组织、脂肪、子弹、折断的导丝、 导管尖、羊水等，但以血栓最为常见。后者大多来自心血管系统，特别是左心室。心源性栓塞是血栓最常见的来 源，据文献报道占86%～91%。心脏疾病中以风湿性心脏 病、二尖瓣狭窄、心房颤动和心肌梗死占多数，国内以风湿 性心脏病最为常见。在二尖瓣狭窄时，心房内血流滞缓，心 房纤颤使之更为加剧，加上心内膜的风湿病变，使血液中的 血小板更易与心房壁黏附、聚集和形成血栓。近年来，心脏 病的性质和相应的发病率有变化，风湿性心脏病不像以前 占绝对优势，相反动脉硬化和心肌梗死起了更重要作用。

冠状动脉硬化性心脏病，包括心肌梗死、房颤、充血性心力 衰竭和室壁动脉瘤，约占60%，风湿性心脏病占20%。风 湿性心脏病和冠状动脉性心脏病，二者都有可能导致左心 内的血栓形成。 但本例病例中，并非常见的风心病房颤和冠心病，而是 比较少见的先心病主动脉瓣关闭不全，主动脉瓣关闭不全 并发症主要为感染性心内膜炎、心律失常以及急性心力衰 竭，在出现房颤之前，很少并发心源性脑栓塞，而且出现脑 栓塞合并上肢动脉栓塞在临床上更是少见，本例病例不仅 出现心源性脑栓塞并上肢动脉栓塞，在没有溶栓情况下上 肢动脉自行再通，实属罕见。可能原因为病人长期应用洋 地黄和利尿剂，使血液浓缩，血黏稠度增高，纤维蛋白浓度 升高，促使血栓形成，另外病人存在慢性心功能不全，心脏 扩大，从而促成左房附壁多发微小血栓形成，从而导致多发 性动脉栓塞形成，由于上肢动脉栓塞走行距离短，侧支循环 丰富，所以病人并没有上肢的缺血坏死，同时可能在动脉栓 塞形成后激活体内自身的纤溶系统，产生血栓自溶结果。 因而病人恢复理想。