枸橼酸与肝素抗凝对透析患者微炎症状态的影响

摘要 目的：研究局部枸橼酸与肝素抗凝对透析患者微炎症状态的影响。 方法：选取48例患者随机分为2组，使用局部枸橼酸与肝素抗凝，观察透析前后2组患者血清的白细胞介素IL-1β、肿瘤坏死因子（ TNF-α）和C反应蛋白（CRP）水平的变化。 结果：透析前，两组IL-1β、 TNF-α和CRP含量没有差异；透析后，实验组较对照组均明显降低。结论：血液透析患者使用局部枸橼酸抗凝可以降低血清IL-1β、TNF-α和CRP含量。

慢性肾衰竭患者体内没有全身或局部显性的临床感染征象，但存在微炎症状态，这种炎症反应是机体在补体、免疫复合物等刺激下，炎性细胞低水平激活和炎症细胞因子释放为中心的微炎症反应[1]。慢性肾衰竭主要治疗手段是血液透析，但透析过程中血液与管路、透析膜接触，生物相容性差会成倍加重这种微炎症反应[2]。本文通过单中心随机、对照临床研究，比较局部枸橼酸与肝索抗凝血清细胞因子的含量，探讨不同抗凝方式对维持性血液透析患者微炎症状态的影响，为改善透析的各种并发症提供防治措施。

对象和方法

研究对象：选取2012年10月至2013年9月期间西安交通大学附属二院肾脏内科血液透析的肾脏衰竭患者48例（男26例，女22例），年龄23-70岁，平均（38±4.8）岁。包括慢性肾小球肾炎28例、糖尿病性肾病14例、高血压性肾病4例、多囊肾2例。入选患者需符合以下条件：所有患者肾小球滤过率均< 10ml/min；透析至少稳定6个月以上；心胸比值小于50%；血压平稳；无严重心肺功能不全；无肝脏疾病和肿瘤者；没有明显的全身或局部感染；在近期内未服用免疫抑制药物。

方法 随机对照分为2组，局部枸橼酸抗凝为实验A组，给予4%枸橼酸钠，以180 ml/ h 的速度滤器前持续注入，控制滤器后的游离钙离子浓度0.25～0.35mmol/L，在静脉端给予0.056mmol/L氯化钙生理盐水以40ml/h，控制患者体内游离钙离子浓度1.0～1.3 5mmol/L，直至血液透析治疗结束。肝素抗凝为对照B组，首剂量0.3～0.5mg/kg，追加剂量5～10mg/h，持续性静脉输注，疗结束前30min停止追加。两组均使用碳酸氢盐透析液透，Fresenius4008B型血液透析机， 聚砜膜透析器（F6hps）。血流量设为200～300ml/min，透析液流量设为500ml/min，透析4.5小时，超滤率依据临床情况决定。

观察指标 采用ELASA测定患者血清IL-1β、TNF-α和CRP含量，试剂盒均购自深圳市达科为生物技术有限公司。

统计学处理 各检测结果用均数±标准差表示， 两组间的比较先用方差齐性检验， 采用两样本t检验。数据用GraphPad Prism 5统计软件处理，P

结 果

1 透析前两组血清IL-1β水平没有差异（ P > 0.05） ， 透析后实验组IL-1β水平升高， 对照组IL-1β水平升高（ P< 0.05） 。

讨 论

各种肾脏疾病发展到尿毒症都需要血液净化治疗。随着血液净化技术、护理和设备的发展，尿毒症再也不是不治之症，维持性血液透析患者的长期生存率目前已显著提高，但是血液净化患者的生活质量仍远低于正常人，合并症及死亡率非常高。研究发现：血液净化患者的微炎症状态与预后的关系十分密切[3]。血液净化患者机体均存在炎症反应网络功能异常，透析过程中的生物不相容性成倍加重微炎症状态，透析过程中的生物不相容性主要与血液透析透析膜与血液接触激活补体有关[4] ，其余与污染的透析液和透析用水有关[5] 。生成的补体片段可以激活中性粒细胞、单核巨噬细胞等炎性细胞，进一步释放细胞因子[6]。

微炎症状态与透析患者一系列的临床密切相关。这些临床并发症包括：首次使用综合症、低氧血症，心血管病变，营养不良，贫血以及淀粉样病变等[7]。

枸橼酸抗凝的研究中发现，血清离子钙在机体凝血过程中是必不可少的，参与了凝血瀑布反应过程中多个步骤，枸橼酸通过络合作用，降低血清离子钙浓度到一定程度，阻断了血液凝固过程，可以维持血液透析体外循环。钙离子是一种最普遍而重要生物活性离子，参与很多生理、生化过程，如补体系统和凝血系统的活化，细胞的运动、黏附和变形，细胞的胞吞和胞吐作用，细胞内的信号转导[9]。钙离子在免疫介导炎症反应网络和凝血系统网络的多个结点作为不可缺少的离子，对整个炎症-凝血网络有重要的影响。

总之，我们通过对局部枸橼酸抗凝血液透析的短期研究， 发现局部枸橼酸抗凝既能满足抗凝的要求，又能降低患者血清细胞因子，对维持性血液透析患者的预后有重要的意义。

参考文献

[1]陈香美，张冬.应重视维持性血液透析患者微炎症状态的认识[J].中国血液净化，2005，4：59-61.

[2]Foley RN， Parfery PS， Samak M J. Clinical epidemiology of cardiovascular disease in chronic renal failure. Am J kidney Dis， 1998， 32（ suppl3）： s112s119.

[3]Boenisch O ， Ehmke K D， Heddergott A ， et al . C-reactive protein levels in hemodialysis patients. J A m Soc Nephrol， 2002， 15： 547-551.

[4]Schindler R， Boenisch O， Fischer C， et al. Effect of the hemodialysis membrane on the inflammatory reaction in vivo [J]. Clin Nephrol，2000，53：452.

[5]Sezer S， Ozdemir FN， Arat Z， et al. Triad of malnutrition， inflammation， and atherosclerosis in hemodialysis patient [J]. Nephron，2002，91 ：456-462.

[6]Stenvinkel P.Inflammation in end stage renal failure：could it be treated. [J].Nephro Dial Transplant，2002，17（Suppl 8）：33-38.

[7]Schomig M，Erisenhardt A，Ritz E.The microinflammatory state of uremia[J].Blood Purify，2000，18（2）：327-335.

[8]王鸿利， 周新. 实验诊断学. 北京：人民卫生出版社，2005： 269-295.