60例煤工尘肺合并肺结核X线胸片的分析

摘要：回顾60例煤工尘肺合并肺结核患者的系列X 线胸片，发现早期有结核病灶者19例，占33.33%，且胸片复查周期长，造成肺结核的诊断延误和治疗不及时。我们通过分析认为，一是要缩短煤工尘肺复查周期，二是要对有可疑病灶的患者密切观察其临床表现，做到早期诊断、早治疗，从而提高患者的生存质量。

关键词：煤工尘肺合并肺结核 X线胸片 诊断 分析

Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.02.598

【中图分类号】R3 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）02-0401-01

煤工尘肺合并肺结核的机率较高，且死亡率较单纯煤工尘肺的死亡率高，而对煤工尘肺合并肺结核的诊断却存在一定难度，一些小的可疑病灶往往容易被忽视，造成漏诊，到病情较重时，才能确诊，影响了病人的生存质量。因此，对于煤工尘肺合并肺结核的早期诊断，早期治疗尤其重要。我们通过对2008年10 月～ 2013年8 月曾在我院住院治疗的60例煤工尘肺合并肺结核患者的系列X 线胸片进行分析，总结如下。

1 资料与方法

1.1 资料。我们首先应了解接触粉尘的期限和职业史。一般发展为单纯性煤工尘肺在井下接尘时间为10～12年以上。在这期间肺功能通常无异常变化临床表现是非特异性的早期常无症状，在合并支气管炎或肺部感染时才会出现相应症状。咳嗽，一般为轻微干咳，但煤工中慢性支气管炎患病率较高，一般矿工中也多见咳嗽。合并肺部感染时，咳嗽加重，伴咳痰，可咳出含煤尘或胆固醇结晶的黏痰少有咯血火罐网。煤工尘肺患者大多有不同程度的胸闷或胸痛感觉，表现为间断隐痛或针刺痛劳动后或剧咳时更明显。突发剧烈胸痛并伴有呼吸困难者应考虑有自发性气胸可能，逐渐出现进行性加重的呼吸困难。有些病例呼吸道症状与X线表现不相称，X线片上表现轻微，但气急症状却很严重。60例患者均为我局井下工人，经煤工尘肺诊断小组确诊的病例，X线胸片来源于我院职防所尘肺普查之系列片及部分住院期间复查片，共296 张，其中诊断煤工尘肺合并肺结核之前的胸片186 张，之后的胸片110 张，人均6.58 张。

1.2 现状。尘肺结核病情严重，病变进展快，尘肺与结核病变相互影响，当尘肺合并结核后，多在尘肺原有症状基础上咳嗽、咳痰、气促、喘息、胸憋加重。尘肺结核病人的结核病变更轻易浸润进展，发展快。肺结核促进尘肺结节的融合和肺纤维化，从而构成X射线表现的团块影。在Ⅲ期病人中合并结核据报道占50～100%，资料表明尘肺结核出现空洞率高，并随期别升高合并空洞也增加。

1.3 煤工尘肺中不论是煤矽肺还是煤肺，X线胸片上主要表现是类圆形小阴影、不规则形小阴影和大阴影。

（1）类圆形小阴影：煤工尘肺中煤矽肺、煤肺x线胸片表现主要以类圆形小阴影为多见，有的病例也能见到不规则形小阴影。类圆形小阴影的病理基础是矽结节、煤矽结节、煤尘纤维灶。x线片上所见的类圆形小阴影多为p类、q类，r类则少见。其形态、大小、致密度多与患者长期从事的工种即接触粉尘的理化性质和环境粉尘浓度有关。煤肺患者胸片主要以小型类圆形小阴影为多见。

（2）不规则形小阴影：煤矽肺、煤肺患者在胸片上表现为不规则小阴影或以不规则形小阴影为主者，较少见。煤尘斑、煤尘灶以及弥漫性间质纤维化、细支气管扩张，肺小叶中心性肺气肿等病变是构成网状或蜂窝状不规则形小阴影的病理基础。

（3）大阴影：煤尘肺患者胸片上常能见到大阴影。在系列胸片上可看到，煤矽肺患者大阴影形成多是小阴影的增大、密集、融合或由“斑、片、条”或“发白区”最后成为致密的团块状阴影，边界清晰，呈椭圆形、长条形或圆形，并在其周边部看到有气肿带，多在两肺上中区，左右对称。煤肺晚期则罕见大阴影。

1.4 方法。从煤工尘肺合并肺结核病例的确诊胸片向前回顾逐片分析。

2 结果

2.1 煤工尘肺合并肺结核的肺结核病灶范围统计（见表1）。

表1 煤工尘肺合并肺结核的肺结核病灶范围统计表

2.2 60例患者中，有19 例通过胸片分析有可疑病灶，占33.33%，其中，直径0.5cm的结节病灶6例，> 0.5cm 的结节病灶2例，纤维条索病灶9例，团块病灶2 例。诊断间隔期最短的半年，最长的7 年，平均2.75 年。可疑病灶在上肺野的15例，占80%，中肺野4例，占20%。

3 分析

3.1 煤工尘肺为长期吸入煤尘和矽尘造成肺部组织进行性损伤的一种疾病，由于肺组织损害，造成病人呼吸功能减退，机体免疫力下降，易被感染肺结核或机体内休眠状态的结核病灶复燃。煤矿工人工种多不固定，接触煤尘和矽尘的量差异大，其病理改变各异，如以接触煤尘为主的肺组织内有弥漫性煤尘细胞灶和煤尘纤维灶，煤尘和矽尘同时存在时，形成黑灰或黑色煤矽结节，呈圆形或椭圆形，边界清楚，直径1mm～5mm，结节可融合形成大块纤维化或弥漫纤维化。而肺结核的病理改变有渗出、增生、干酪坏死三种形式。两者病变均可在X线胸片上表现出结节、纤维化或团块影。单纯的肺结核或煤工尘肺可根据临床表现，接尘史，X 线胸片确诊，而两种疾病同时并存时，临床症状的相互掩盖，肺结核的痰查阳性率低（本组8例占13.33%），易漏诊，故只有依靠X 线胸片进行鉴别。本组60例患者，上肺野41例，占68.84%，中上肺野12例，占20%，下肺野7例，占11.1%，其中延误诊断20例，占33.33%，病灶在上肺野占80%，中肺野占20%，对有可疑灶，尤其是结核好发部位（双上肺），要密切观察，一旦确诊，及早治疗。

3.2 由于煤工尘肺患者的肺组织受损害，血液循环不畅，造成机体免疫力低下，加之肺部反复感染形成恶性循环，易罹患肺结核，所以把这一组患者确定为肺结核的普查对象尤为重要，0.5年～1.5年复查胸片的25例，占41.66%，2年以上（含2年）的35例，占58.33%，而19例有可疑病灶的病例中，复查胸片最短的0.5年，最长的7年，平均3.5年，可以看出，复查X线胸片时间间隔过长是造成肺结核延误诊断的重要原因。所以要对煤工尘肺患者进行定期检查，建议每年1次，要向患者说明复查的重要意义，引起足够的重视，是减少延误诊断或漏诊的重要手段。

参考文献

[1] 顾学箕.劳动卫生学.北京：人民卫生出版社，2010

[2] 季铁一.肺部疾病的X 线影像及其病理基础.北京：人民卫生出版社，2011