宫颈机能不全的处理和孕期监测进展

【中图分类号】R445.1 【文献标识码】A 【文章编号】1672－3783(2011)07－0156－02

宫颈机能不全（cervical incompetence，CI）是妊娠中期无痛性的宫颈扩张导致羊膜囊膨出，进而引起胎膜破裂造成晚期流产或早产［1］，胎儿无异常,给孕妇造成很大身心伤害。由于精确诊断困难，发生率不确切，各家报道也不一致，多数学者认为在O．05％～1％之间，约有10％～25％的妊娠晚期流产是由CI所导致［2］。宫颈机能不全呈多样性且程度不同，宫颈环扎术是目前治疗CI的主要方法,改善了反复流产患者的妊娠结局。最近的随机、对照研究表明，宫颈环扎术的效果仍存在争议。

1 宫颈机能不全的原因及诊断方法

宫颈机能不全的病因尚不明确。解剖上,子宫颈部无真正的括约肌样组织排列,结缔组织成分主要是胶原纤维,对妊娠宫颈有括约肌样作用。先天性宫颈发育不良, 构成宫颈的胶原纤维弹性蛋白不足,胶原/平滑肌的比率降低致使宫颈维持宫内妊娠物的能力降低。已烯雌酚影响宫颈胶原纤维的构成，服用已烯雌酚的孕妇生育的女婴将来发生宫颈机能不全的频率高。后天性包括机械性损伤、创伤及生化因素的影响。其中主要是手术及产伤等造成的颈管的损伤,使宫颈的结缔组织连续性及完整性受到破坏。尤其是妊娠中期引产引起宫颈组织的损伤最为常见［3］, 锥切术后是否引起宫颈机能不全,与锥切术后颈管的长短有关。

临床诊断常是回顾性的，妊娠中期超声检查是目前诊断CI的有效辅助检查。Iams等［4］研究发现患者前一次早产时的孕周和此次妊娠时的官颈长度呈线性关系，证实宫颈能力可能是一连续性变化的过程，而宫颈长度是反映不同程度宫颈能力的间接标准。但目前尚无明确关于CI超声诊断标准。一般认为在妊娠16～20周宫颈长度≤2.5cm伴或不伴宫颈内口扩张，或羊膜囊突入宫颈管内，但不一定有宫颈管的缩短［5］；有明确的复发性孕中期妊娠自然流产史；流产时常无先兆症状，既往无子宫收缩痛而颈管消失，甚至羊膜囊突出；非孕期8号宫颈扩张器无阻力地置入宫颈内口；亦可行子宫输卵管造影证实子宫峡部漏斗呈管状扩大。具备上述任何1项即可考虑宫颈机能不全。

2 宫颈环扎术的类型

宫颈环扎术是目前治疗宫颈机能不全的主要方法。近年来，紧急环扎术和早产临产时应用环扎术正引起更多的关注。

2.1 预防性或择期官颈环扎术：通常在妊娠13～16周实施，主要根据临床经验选择适宜孕妇进行，ACOG推荐有3次以上不明原因中孕期流产及早产史,即可行预防性环扎［6］。对于有3次以下中孕期流产及早产史者，循证医学研究不支持进行预防性环扎术，推荐合理使用超声监测宫颈改变，避免进行不必要的手术干预治疗。

2.2 紧急或超声指征的官颈环扎术：指在孕中期超声检查发现无痛性宫颈管缩短，长度≤2.5cm；或形态改变，即宫颈内口开大呈楔形或漏斗形，或呈管状的内、外口扩张；或胎膜突至阴道而行的环扎术［7-9］。超声指征的环扎术可以减少不必要的官颈环扎术，且不增加不良妊娠结局的发生。但2004年英国的一项大样本随机对照试验提示，在低危人群中单纯宫颈长度＜1.5cm者，行环扎术并未减少孕33周前的早产发生率［9］。Roman等［10］研究分析414例双胎妊娠和92例三胎妊娠同时宫颈长度≤2.5cm者，结果表明是否缝扎宫颈的早产率和胎膜早破发生率并无明显差异。分析宫颈缩短的原因可能是多方面的,宫颈机能不全是其中一个主要原因,但其他原因如炎症、多胎妊娠等导致的宫颈异常改变手术并不能改善预后和显著延长孕周。有超声指征的宫颈环扎术，通常在妊娠14～24周进行。

2.3 急诊环扎术：指已发生早产临产、宫口进行性扩大但

2.4 再次环扎术：第1次环扎术失败后，依据病情如无继续妊娠禁忌，可再实施1～3次以上的补救环扎［14］，有学者称为援救环扎［15］。得以延长孕周并获得良好的围产结局，但手术可能带来胎膜早破、羊膜腔内感染及早产的潜在危险。因此是否值得推广尚无循证证据。一般来说，孕32周以后主要以卧床休息为主不需再次环扎；孕28～32周，需衡量手术难度、医院早产儿的救治水平，如果手术的利大于弊，应考虑再次环扎术；孕28周前应尽量行再次环扎术。术式一般采用McDonald。

3 宫颈环扎术式及围术期处理

3.1 宫颈环扎术式

3.1.1 经阴道官颈环扎术: ①Shirodkar(S法) 1955年首次报道。经阴道解剖膀胱返折腹膜，上推膀胱达宫颈内口水平以上，适用于宫颈阴道部过短或宫颈消退的病例。缺点是术式较复杂，有一定的创伤性。②McDonald（M法）1957年首次报道。经阴道不解剖膀胱反折腹膜，直接做宫颈缝扎。术式较简便、创伤小，目前广泛应用于临床，缺点是由于不解剖膀胱反折腹膜，为避免环扎损伤膀胱，只能在膀胱附着部位以下环扎。此术成功率可达80%以上。Odibo等［16］分析，上述两种手术方法对孕33周前的早产率无显著影响。

3.1.2 经腹子宫峡部环扎术: 1965年首次报道。一般在妊娠12～20周实施手术，方法为打开腹腔以后，分离膀胱和宫颈，并且要分离宫颈旁子宫血管丛，环扎位置在子宫主韧带和骶韧带上方。术式创伤较大，适用于宫颈极短或严重损伤难以施行阴道手术和既往行经阴道手术失败的病例。因其缝扎位置高，缝线不易脱落，且阴道无异物刺激，不易诱发感染和早产，但若手术中因解剖分离困难而过度操作则反而增加早产率。手术成功率在89%～90%左右［17］。经腹子宫峡部环扎术通常需要两次开腹手术：一次放置环扎线，一次行剖宫产术。

3.1.3 腹腔镜下宫颈环扎术:近几年，Al-Fadhli等［17］相继报道了有关腹腔镜下行宫颈环扎术的病例，近年来国内也开展了此类手术。腹腔镜下子宫峡部环扎术可减少患者手术的痛苦，恢复快，其疗效和经腹手术相同甚至可能更好。手术方法为：患者取截石位，全麻后施行手术，非孕期患者先经阴道在子宫腔内插入一操纵杆，在腹腔镜下分离膀胱与宫颈，分离暴露充分后，将宽5mm的聚酯条带置于子宫后方，在子宫峡部将该条带打结，此时子宫腔内的操纵杆可防止打结时造成宫颈绞窄。妊娠期患者也可施行此术式，但宫腔中不插入操作杆。由于妊娠子宫增大的缘故，非孕期手术比妊娠后手术在操作和暴露方面更为容易，可减少出血，减少母胎患病率。因此明确有行经腹手术必要的患者，建议非孕期行手术。

3.2 宫颈环扎术围术期处理

3.2.1术前应进行的各项指标检测: ①B超检查：一方面确定是活胎，且无明显畸形；另一方面超声检查宫颈可以早期发现和诊断CI。超声检测官颈长度、内口开大的程度以及羊膜囊是否突入宫颈管则与手术成功率有关。② 感染的相关检查：宫颈局部的感染可致宫颈软化成熟，诱发和加重CI的发生。择期手术前应行阴道分泌物检查、宫颈分泌物培养和药敏试验。阳性者国外文献建议经腹行羊膜腔穿刺,羊水培养阳性者需治疗后方行手术。同时动态监测患者体温、脉搏、血常规、血清C反应蛋白。Minakami等［18］研究表明，术血清C反应蛋白≤4.0mg/L和血白细胞计数≤14×109/L的患者，紧急宫颈环扎术成功率明显高于血清C反应蛋白＞4.0mg/L和血白细胞计数＞14×109/L者。因此紧急宫颈环扎术患者可在手术消毒前取阴道分泌物检查，为术后抗生素的选择和预后的评估提供参考。

3.2.2 缝线拆除时间：一般认为若有产科合并症行剖宫产者，可在术中拆除宫颈缝线。对经阴道分娩者拆线时间尚有不同意见。孕36周之后出生的新生儿的病率及死亡风险很低。因此，多数专家建议最迟孕36周拆除缝线。环扎后发生未足月胎膜早破的孕妇，必须权衡早产和感染之间的利弊，处理原则与孕周相关：孕周>32周，胎儿发育接近成熟应该拆除缝线；孕周

3.2.3 术后的管理: ①抑制宫缩，所有环扎术后患者都应常规使用宫缩抑制剂。目前首选的药物是利托君。对于急诊宫颈环扎术,或术后宫缩抑制不理想者,使用宫缩抑制剂的同时,应及时给予地塞米松促胎肺成熟,以提高胎儿存活率。②术后观察5～7天,无症状出院。出院后允许轻微活动，禁性生活,防止便秘,避免负重,避免加腹压。③观察有无阴道流液。④建议每1～2周门诊复查，对于宫颈逐渐缩短的病例要及时入院保胎治疗。⑤其他:如臀高位卧床休息等。

4 妊娠期CI的超声监测

高危人群：指有孕晚期流产或早产病史、各种手术或产伤造成宫颈损伤的病史或子宫畸形等高危因素的人群。sonek等［19］提出可以根据临床推测的CI严重程度来决定超声检查的时间。怀疑重度CI者，在中孕期开始进行宫颈超声检查即可获得有价值的数据；van Rijswijk等［20］提出高危人群中，宫颈长度的缩短一般发生在孕20周前，因此应在孕20周超声筛查胎儿畸形的同时测量宫颈长度，之后至少要在孕24周时再进行一次宫颈超声检查，而是否继续监测则根据前两次的检查结果来决定。也有人提出根据患者合并的高危因素来决定超声检查的时间，孕14～18周宫颈长度正常的高危孕妇需要在孕18～22周再次行超声检查确认，而对于有过中孕期流产史或早期早产史的极高危孕妇，至少要在孕14～24周之间每两周行一次超声检查。

低危人群：指没有上述高危因素的孕妇。宫颈长度缩短会增加低危孕妇早产的风险［21］。虽然在低危人群中使用超声检查宫颈形态，测量宫颈长度同样有意义，但是一些随机对照研究发现，在低危人群中超声检查后对宫颈缩短者行宫颈环扎术，相比于卧床休息并没有显著降低早产率而增加了不必要的干预治疗，因而美国临床指南中并没有强调要在妊娠中期常规进行宫颈检测，也不推荐在低危孕妇中连续使用超声检查来筛查CI患者。但是美国放射学会则建议在妊娠20周左右超声筛查时检测官颈，用以预测早产和诊断没有晚期流产史的CI孕妇。

4 环扎术后的妊娠结局

Guzman等［13］对宫颈形态多项指标观察，结果表明，宫颈环扎术可使宫颈结构显著改善，分娩胎龄与术前漏斗宽度、术后宫颈长度、环扎线上段宫颈长度等指标显著相关，环扎线上段宫颈长度＜10mm能较好地预测36周前分娩，敏感性为85.7%，特异性为66.7%，阳性预测值为70.6%，阴性预测值为83.0%。因此环扎术后应使用系统超声监测来预测早产，减少对低危者过度临床干预，对临床医师决策的实施至关重要。

综上，对于明确为宫颈机能不全者，应当选择恰当的病例施行宫颈环扎术。宫颈环扎术对宫颈机能不全孕妇可能延长妊娠时间。术式分为经阴道和经腹式，其中经阴道手术又分为McDonald术和 Shirodkar术，后者较为复杂且风险要大，故目前多使用McDonald术，而经腹手术在经济条件许可的情况下将逐渐被腹腔镜下宫颈环扎术所取代。此外，紧急宫颈缝扎和早产临产时的环扎术可一定程度延长孕周，改善围产结局，但其远期疗效有待进一步研究。超声检查及监测宫颈形态、术后护理、抗生素和抑宫缩药物的应用均对宫颈环扎术的成功率有一定影响。

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作者单位：530011 广西南宁市妇幼保健院产科