小切口开窗式髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症临床分析

摘 要 目的:通过评价小切口开窗式髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症的临床疗效,探讨该手术的优缺点及注意事项。方法:对62例腰椎间盘突出症患者采用小切口开窗式髓核摘除术治疗,手术前后根据日本骨科学会(JOA)下腰痛评分标准评分,评价手术效果。结果:62例患者均获随访,时间0.5～2年,平均1.2年,JOA评分优良率91.9%,平均改善率69.4%,手术前后JOA评分比较差异有显著性(P

关键词 腰椎间盘突出症 外科手术 微创性

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.13.079

AbstractObjective:To evaluate clinical efficacy of small incision windowed discectomy for lumbar disc herniation and explore the clinical advantages and disadvantages of surgical and precautions.Methods:62 patients with lumbar disc herniation were treated with a small incision windowed discectomy treatment,before and after surgery,according to the Japan Orthopedic Association(JOA) scoring criteria of low back pain score,evaluation of results of operations was done.Results:62 patients were followed up for 6 months to 2 years,an average of 12 years,JOA score was an excellent rate of 919% and with an average improvement rate of 694%.The difference before and after surgery JOA score was significant(P

Key wordsLumbar disc herniation;surgery;minimally invasive

资料与方法

2006～2008年我院开展小切口开窗式髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症患者62例,男40例,女22例;年龄20～61岁,平均41岁;病程6个月～15年,平均3.6年;L3～4 5例,L4～5 32例,L5～S1 25例;椎间盘中央突出34例,左侧突出16例,右侧突出12例;32例CT/MRI提示神经根管狭窄。所有入选病例符合下列标准:均有较典型的临床症状、体征,影像学与临床诊断为单节段腰椎间盘突出者,神经定位体征均与影像学定位单节段突出相符合,经保守治疗至少6个月后症状无明显缓解。

手术方法:34例行中央开窗手术,16例行左侧开窗手术,12例行右侧开窗手术。患者均采用硬膜外麻醉,俯卧于手术托架上,腹部悬空,尽量使椎板间隙张开,采用术前、术中定位相结合的方法,以体表及术中C形臂X线定位。定位后取后正中纵向切口,长2.5～4cm。手术入路为:椎间盘侧方突出采用单侧开窗,中央突出采用中央开窗,用Cobb骨膜剥离其沿一侧棘突及椎板行骨膜下剥离,直角椎板拉钩牵开椎旁肌,暴露病变椎间隙、上下部分椎板和关节突关节。再次确定病变部位,用椎板咬骨钳咬去部分椎板,约1.5cm×1.5cm的骨窗,用神经剥离器游离黄韧带的上、下及外缘,切除黄韧带,分离粘连,在棉片保护下牵开神经根,显露突出椎间盘,尖刀片切开后纵韧带,髓核钳取出变性组织,再用小刮匙刮除残留椎间盘组织,扩大侧隐窝和神经根管直至神经根完全松弛。以生理盐水反复冲洗、严密止血后用硬膜外脂肪、游离脂肪片或明胶海绵覆盖神经根及硬膜。放置硅胶管引流后分层缝合切口。

术后处理:术后24～48小时拔除引流管,第2天开始直腿抬高锻炼,第3天腰背肌锻炼。单侧开窗者7～10天戴腰围下床适当活动,中央开窗14天戴腰围下床适当活动。给予抗炎3～5天,脱水、激素、消除神经根水肿对症药物5～6天,10～12天拆线,3周后带腰围下地活动,3个月后恢复一般性工作。

疗效评定标准:疗效评价采用日本骨科学会(JOA)下腰痛评分系统标准,对手术前、术后6个月临床症状、体征、日常生活及膀胱功能进行评价。术后根据评分计算改善率:(术后JOA评分-术前JOA评分)/(29-术前JOA评分) X100%。改善率评价等级:≥75%为优;50%～74%为良好;25%～49%为中;≤24%为差。

统计学处理:采用SPSS10.0软件包对所测数据按照配对资料进行t检验。

结 果

手术时间18～47分钟,平均304分钟。术中出血量20～106ml,平均40ml。伤口均一期愈合,无切口感染、神经损伤、脑脊液漏和血肿等并发症。62例均获随访,时间05～2年,平均12年。术前JOA评分为132±12分,术后JOA评分为235±22分,手术前后JOA评分比较差异有显著性(P

讨 论

早在1764年Contugno曾描述过腰椎间盘脱出症的综合症状。1857年Virchow报告1例,1896年Kocher发现因外伤所致的1例腰椎间盘脱出症。1911年Middleton和Teacher报告了因腰椎间盘突出症压迫神经根而致死的1例。同年Good-Thwait说明腰椎间盘突出症与坐骨神经痛的关系。1928～1929年Schmorl等腰椎间盘退性形变与腰椎间盘突出有关。1934年Mixter,Barr报告于手术切除脱出的腰椎间盘获得成功,并取得良好的效果。其后国内外学者相继开展了腰椎间盘摘除术,并对腰椎间盘突出症进行了深入的研究。目前本症已被国内外学者所公认,并认为本症与95%的坐骨神经痛,和50%的腰腿痛有着密切的关系,并可引起继发性腰椎管狭窄。

腰椎间盘突出症的治疗方法很多,采用保守治疗可获得部分缓解,但对于诊断明确、症状典型且反复发作,严重影响日常工作生活,保守治疗6个月无效者,应尽早选择手术治疗。手术治疗日趋微创化是其治疗发展方向[1]。但手术的微创化需要昂贵的设备作为支撑操作技术要求也高。小切口椎板间开窗髓核摘除术是目前治疗腰椎间盘突出症常用且有效的有限创伤的手术方式之一[2]。我们采用小切口开窗治疗,尽量减少损伤而最大限度地维持脊柱的稳定性。本研究结果表明,小切口开窗式髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症手术时间较短,出血量较少,没出现手术相关并发症。术前JOA评分为132±12分,术后JOA评分为235±22分,手术前后JOA评分比较差异有显著性(P

本研究采用小切口开窗法,仅咬除少量椎板,关节突基本无破坏,既摘除了突出的椎间盘,又扩大了神经根通道,达到松解粘连、去除神经根压迫因素并维持脊柱稳定性的目的[6]。同时还具有以下优点:切口小,符合微创理念;椎板开窗小,避免了大量破坏椎板及小关节,对脊柱稳定性影响小;对单纯的腰椎间盘突出症暴露良好,能做到足够减压,治疗效果好;手术时间短、出血量少、术后恢复快、并发症少。

小切口开窗式髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症应注意几个问题:严格掌握手术指征,娴熟的手术技巧是用该法治疗达到良好疗效的基础,本组治疗优良率达919%,这与我们严格选择病例及术中注意手术操作细节有关;手术应遵循减压与稳定的原则,椎板是椎管后方的骨性结构,具有保护脊髓、维持脊柱稳定的功能,广泛的椎板切除近期疗效良好,但远期常出现顽固性腰痛、鞍区不适、下肢乏力等症状,手术应在既充分又安全的基础上考虑切口的大小,不能过分追求小切口而关键的步骤;重视手术前查体的重要性,针对“责任椎间盘”进行手术,不提倡进行预防性减压手术,以免加重患者的损伤,影响术后脊柱的稳定,远期出现较为复杂的并发症;定位准确是手术成功的关键,严禁盲目操作,术毕充分止血,避免出现定位错误、操作过程中损伤神经根、出现硬膜外血肿压迫神经根致瘫痪或肌力下降等严重后果。

患儿的饮食保健应补充足够的优质蛋白质。补充优质蛋白,可满足炎症修复和营养补充之需要,碳水化合物可补充热量,但避免过食产气食品,如面食、豆类和薯类。脂肪供给不宜偏高,以进食植物油为主。增加维生素A、B、C和钙、铁的供给。维生素A是有维持正常发育和增强肌体抗病力等功能。维生素B和维生素C有增加食欲,促进肺部炎症吸收的作用。钙具有抗过敏等功能。另外肌体为提高对氧的摄取量,以减轻肌体组织缺氧,会出现缺铁,为此应保持铁质供给。饮食宜温热、清淡,宜少量多餐,忌过冷过热,忌过甜和刺激性、过敏性食物、忌过饱。忌食已知对患儿过敏食物,以防止诱发哮喘发作。多饮水。哮喘发生时,出汗多,饮食少,使患儿失水。哮喘患儿多饮水,不仅可补充水分,而且还可稀释痰液,有利痰液排出。

参考文献

1 邱贵兴.脊柱外科的现状和展望.中华外科杂志,2003,8:561-563.

2 王海,林海滨.下腰痛的动力性稳定系统研究进展.中国骨伤,2008,21(1):76-77.

3 王丙刚,傅永慧,付勤,等.小切口椎板间开窗髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症临床分析.中国骨伤,2009,22(10):744-746.

4 谢军,邓宁,岑文广.小切口开窗式髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症.临床骨科杂志,2009,12(5):587.

5 王锐英,胡军祖,辛林伟,等.小切口开窗治疗腰椎间盘突出症537例报告.中国微创外科杂志,2006,6(11):868-869.

6 曾朝辉,覃道义.小切口开窗治疗腰椎间盘突出症.中国医疗前沿,2008,3(4):92.