GUSS筛查在急诊脑卒中患者吞咽障碍早期评估中的应用

【摘要】 目的：探讨急诊留观的脑卒中患者采用Gugging吞咽功能评估表（guss）实施吞咽障碍早期筛查，并对筛查结果采取针对性干预措施的效果和意义。方法：选取2012年11月-2013年4月86例急诊留观的脑卒中患者分别依次采用GUSS筛查和洼田饮水试验两种方法进行筛查，并对筛查阳性的患者进行相应的康复锻炼和饮食指导。结果：经GUSS筛查54例患者存在不同程度的吞咽障碍，与洼田饮水试验检出的40例比较差异有统计学意义（P

【关键词】 脑卒中； 吞咽障碍； 急诊

中图分类号 R743.3 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2014）29-0036-03

脑卒中是引起吞咽障碍最常见的病因，30%～70%的脑卒中患者存在口咽期吞咽障碍[1]。卒中指南建议所有急性脑卒中患者在入院24 h内需接受检查，或运用简单可靠的筛查方法，完成吞咽障碍的评估，并据此制定饮食方案[2-3]。使用准确、具有良好信效度的临床评价量表可及时评价患者吞咽功能的变化，可有效预防并发症，提高患者的生活质量。目前国内外针对脑卒中后吞咽障碍的评价量表较多，其中洼田饮水试验应用较成熟、广泛。而Trapl等[4]报道的Gugging吞咽功能评估表（GUSS）虽是一种简单易行的床边吞咽功能评价工具，但该法目前国内应用及报道较少。本研究即采用GUSS对急诊入院的脑卒中患者进行早期的吞咽功能筛查，并采取针对性的干预措施，取得良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年11月-2013年4月笔者所在医院急诊留观急性脑卒中患者86例，均符合全国第四次脑血管疾病会议制定的诊断标准，并经CT或MRI证实；均无影响吞咽功能的周围神经肌肉疾病及帕金森病，均无恶性肿瘤、胃肠道疾病及肺部感染；其中男56例，女30例，年龄36～85岁，平均（68.87±13.22）岁；脑梗死73例、脑出血13例；转病房住院72例，转院8例，要求出院6例，在急诊平均留观时间（2.36±1.17）d；所有患者意识清醒，生命体征平稳，能配合检查。

1.2 方法

当患者生命体征平稳、能配合接受评估时，立即用两种评估方法对患者的吞咽功能进行床边评估。所有筛查均由两名经过培训的责任护士进行，患者均取坐位或前倾不低于30°。

1.2.1 GUSS筛查方法 首先对患者进行GUSS筛查。GUSS筛查分间接吞咽试验和直接吞咽试验两个部分，总分20分。20分为无吞咽障碍；15～19分为轻度吞咽障碍；10～14分为中度吞咽障碍；0～9分为严重吞咽障碍。

1.2.1.1 间接吞咽试验 患者取坐位（可坐直或前倾30°），按下列五步依次测试。（1）是否可保持15 min注意力；（2）能咳嗽或清嗓子2次；（3）能吞咽口水；（4）无流涎；（5）声音正常，无含糊、嘶哑、过水声等。顺利完成上述测试计5分，可继续进行直接吞咽试验；否则停止GUSS筛查。

1.2.1.2 直接吞咽试验 按糊状食物、液体食物、固体食物的顺序依次进行测试。（1）给予患者一小口（约1/3～1/2勺）糊状食物。观察患者吞咽情况，分为不能吞咽、吞咽延迟、成功吞咽3种，分别计0～2分；分别观察患者有无不自主咳嗽、是否出现流涎、是否有声音改变，均为有则计0分，无则计1分。连续喂食3～5口，均无异常则计5分，出现异常即终止GUSS筛查。（2）依次给予患者3、5、10、20 ml直至50 ml水，评分标准同糊状食物。无异常计5分，出现异常则终止GUSS筛查。（3）给予患者小片面包或馒头，重复5次，评分标准同糊状食物。无异常计5分，完成评估。见表1。

1.2.2 饮水试验 按洼田饮水试验法。检查时患者取坐位，以水杯盛温水30 ml，嘱患者正常饮下，注意观察患者饮水过程。评定标准：Ⅰ级：能1次饮完30 ml温水，无呛咳、停顿；Ⅱ级：分2次饮完，无呛咳、停顿；Ⅲ级：能1次饮完，但有呛咳；Ⅳ级：分2次或2次以上饮完，也有呛咳；Ⅴ级：屡屡呛咳，难以全部饮完。Ⅰ级为正常，Ⅱ级为轻度吞咽功能障碍，Ⅲ～Ⅳ级为中度吞咽功能障碍，Ⅴ级为重度吞咽功能障碍。评估完成后根据分级结果按护理常规制定饮食计划。

1.3 统计学处理

采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，计数资料比较采用字2检验，P

2 结果

2.1 两种评估方法筛查结果比较

86例患者经GUSS筛查，评估出存在吞咽障碍者占62.79%（54/86），而按饮水呛咳方法判断，存在吞咽障碍者占46.51%（40/86）。经字2检验，两种评估方法比较差异有统计学意义（字2=9.39，P

表2 两种评估方法筛查结果比较 例

GUSS筛查 饮水试验

合计

阳性 阴性

阳性 38 16 54

阴性 2 30 32

合计 40 46 86

2.2 针对GUSS筛查的结果，对不同程度吞咽障碍的患者采取及时、针对性的干预措施

2.2.1 早期康复护理 对重度吞咽障碍者，及时鼻饲饮食，实施早期康复护理[5-8]。（1）吞咽功能训练：发音运动训练：先利用单字进行训练，然后到多音词、句、段；口咽活动度训练：指导患者做伸舌运动，可将勺放于口唇上、下、左、右位置，鼓励患者舌尽量向外伸添勺；指导患者做鼓腮、磕牙、深呼吸、咳嗽、咀嚼动作训练，以锻炼口咽部肌肉的灵活度。以上训练做3 次/d，10～15 min/次。吞咽动作训练：使用冰冻的棉棒蘸少许水，轻轻刺激软腭、舌根及咽后壁，刺激患者做空吞咽动作，训练3 次/d，5～10 min/次。（2）摄食训练：当患者吞咽功能有明显好转，GUSS评分>5分再进行摄食训练。进食时环境要安静，使患者注意力集中，不要讲话，尽量取坐位（身体可前倾30°），不能坐者抬高床头30°～60°，偏瘫侧肩部垫起有支撑。立于患者健侧，选择少量糊状食物喂给患者，以薄浅小勺取3～5 ml食物置于患者健侧舌后部或健侧颊部，确认患者安全吞咽，再空咽一口后，方可再次喂食，少量多餐。如若出现气促、咳嗽、吞咽困难或误吸，应立即停止并予应急处理措施。以上康复训练措施均可视患者耐受情况适当调整。

2.2.2 饮食指导 对于中度吞咽障碍者，可给予不需咀嚼的稠厚的酱泥样食物，如果酱、香蕉泥、厚米糊，土豆泥等，不能饮水；对于轻度吞咽障碍者，可给予需一定咀嚼的半流质饮食，如烂面条、八宝粥、泡馒头、水果，可少量、缓慢饮水。吞咽功能正常者仍需观察进食情况。进食环境、同摄食训练[8]。见表3。

3 讨论

3.1 急诊科实施脑卒中患者吞咽障碍早期筛查和护理干预的意义

吞咽障碍可引起吸入性肺炎、脱水、营养不良等多种并发症，延长住院时间和增高病死率[1]。脑卒中患者吞咽障碍发生率高、危害性大，但是目前国内急诊科在收治脑卒中患者的过程中，更关注于卒中的诊治，对吞咽障碍早期判断和干预的重要性认识尚不够，评估有无吞咽障碍仅局限于询问、观察患者有无咽下困难和饮水呛咳的经验型判断，缺乏准确性，因床位等问题无法及时住进专科的急诊脑卒中患者，极少能得到及时专业的评估和指导，无法早期有效规避营养不良、吸入性肺炎的发生，一定程度上影响了患者的预后。英、美等国的卒中指南指出，应在患者意识清醒、病情许可的情况下及早进行吞咽功能的评定。在急诊科留观的脑卒中患者中，开展吞咽障碍早期筛查和护理干预，重度吞咽障碍的患者及时予鼻饲喂养、指导吞咽功能的康复锻炼，中、轻度吞咽障碍者予针对性的饮食指导营养的摄入。这些措施和后续专科治疗可以无缝衔接，有助于更好的降低患者营养不良和误吸的风险，改善患者预后[7-10]。

3.2 GUSS筛查有助于检出安静误吸的患者，并能提供有针对性的护理干预措施

虽然吞咽功能障碍的评估已被纳入指南，但使用何种方法评估更简单、有效还没有定论。目前临床评定吞咽功能障碍的金标准为X线透视下或内镜透视下的吞咽功能检查，但该方法对患者的病情、设备、经济等条件要求颇多，不可能普遍开展或多次评定。目前国内常用的床边评估方法为洼田的饮水试验和标准吞咽功能评定量表，然前者略显粗糙，后者需专科医生实施，对急诊科的应用存在局限性。本研究采用的GUSS敏感性为100%，特异性为50%～60%，阳性预测率为74%～81%，阴性预测率为100%，信、效度均较高[3]。对于洼田的饮水试验无法检出的安静误吸的患者检出率较高。尤其难得的是，GUSS操作简便，无创伤，在给出了具体评分的同时，让受试者和测试者直观的看到吞咽障碍的程度及应该采取什么样针对性的护理干预措施，其良好的可操作性更适合临床护理人员在脑卒中患者吞咽障碍早期筛查中的使用。

参考文献

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（收稿日期：2014-06-13） （编辑：金燕）