迟发性血胸21例诊疗分析

【摘要】 目的 探讨迟发性血胸的临床诊治措施。方法 回顾分析21例患者的临床资料。结果 本组治愈15例,死亡1例。结论 迟发性血气胸发生前通常有一定的诱因如挣扎、咳嗽、胸部体疗等,均可导致伤处血块脱落而造成迟发性血气胸的发生。随着电视胸腔镜的普及,对需要手术的迟发性血胸患者应尽量采用胸腔镜手术,其创伤小,效果好。

【关键词】 迟发性血胸;诊治

迟发性血胸在胸部外伤中较常见,因其延迟出现,易被忽视,可导致严重并发症致死亡。我们于2000~2007年共收治胸部外伤患者278例,其中迟发性血胸21例,占7.55%,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组21例,男14例,女7例,年龄22~64岁,平均(37.1±0.6)岁。致伤原因:交通事故伤18例,坠落伤2例,摔伤1例。全部合并有多发性肋骨骨折,其中2例有气胸,8例有肺挫伤。合并其他部位损伤者4例,其中合并颅脑损伤1例,四肢脊柱骨折2例,肝脾损伤各1例。受伤至入院时间40 min~8 h,平均2.5 h。入院后行X线检查均未发现血胸征象。本组胸腔出血均大于500 ml,最多达2500 ml。

1.2 确诊方式及时间 以受伤2 d后X线胸片与伤后第1次X线胸片对照。第1次胸片正常或极少量积血(仅肋膈角变钝),2 d后的复查胸片显示伤侧胸膜腔阴影继续增大、纵隔向健侧移位、肋间隙增宽者,结合B超探查情况考虑为中到大量血胸,即为迟发性血胸。本组于伤后2~3 d出现者19例,2例超过1周。

1.3 诱因及临床表现 4例发作前有剧烈咳嗽,较剧烈的胸部活动等诱因。16例发作时有胸部不适、胸闷、胸痛、气促等表现,2例出现失血性休克。

1.4 治疗方法 行胸腔穿刺抽血1例,胸腔闭式引流术15例,剖胸探查术5例。术中证实出血部位:肋间血管出血3例,肺裂伤出血1例,肋骨骨折断端渗血并骨折端刺伤膈肌1例。

2 结果

本组治愈15例,死亡1例。

3 讨论

Bruce等[1]和方祥和等[2]提出的观点:胸外伤患者入院时立位X线胸片或胸部CT检查显示正常,并且包括另一张入院后间隔一段时间的正常立位X线胸片或CT片,这些患者48 h后出现>500 ml的血胸称迟发性血胸。不足500 ml的少量血胸,由于临床症状不明显且血胸可自行吸收,无需特殊处理,不列入本病范畴。胸部外伤患者如出现胸闷、气促、低氧血症时应想到本病,注意行X线检查,并结合胸腔B超或诊断性胸穿。合并颅脑损伤、腹腔内脏器损伤者常有昏迷、休克表现,患者无法提供胸部损伤的主观症状,如在初诊时无肋骨骨折或血气胸表现而忽视胸部伤情,经行颅脑与腹部手术后更易忽视本病的存在,致延误诊断造成不良后果。另外,由于现今大部分患者在受伤后很短时间内即就诊,一些出血慢的患者入院时没有血胸的表现,若没有中间的X线胸片或者CT检查作证实,把48 h后发现的血胸不宜归为迟发性血胸。

迟发性血胸的治疗原则基本与外伤性血胸相同。诊断明确后应尽早行胸腔闭式引流术。从本组病例分析,大部分患者可经闭式引流术治愈,仅少数需手术治疗。胸腔穿刺一般只作为诊断手段,如穿刺后复查胸片或胸部B超提示胸内积液减少,可再次胸腔穿刺治疗,否则应及时行胸腔闭式引流术。本组中仅有1例均进行多点多次胸穿而治愈。闭式引流可以及时了解出血量和出血速度,为开胸探查提供依据[3,4]。本组有4例因引流量多提示存在活动性血胸而施行剖胸止血术。若胸腔闭式引流术后肺不复张,应尽早剖胸探查,清除积血及血块,剥脱肺表面纤维板,术中应彻底止血,充分鼓肺,使肺完全膨胀,防止术后因炎症因素或剥离面广泛渗血再次出现凝固性血胸。本组1例因延误诊治而致凝固性血胸,行剖胸血块及肺纤维板剥脱后恢复良好。

迟发性血气胸发生前通常有一定的诱因如挣扎、咳嗽、胸部体疗等,均可导致伤处血块脱落而造成迟发性血气胸的发生。因此对严重胸外伤患者,应积极预防,消除诱因,卧床休息及减少活动特别是胸部剧烈活动。本组中,1例多发肋骨骨折患者伤后7 d剧烈咳嗽后突然呼吸困难、血压下降,行X线和胸部B超检查明确有胸腔内大量积血,紧急行剖胸探查术,发现肋骨骨折断端刺伤膈肌膈动脉出血,抢救成功。对有肋骨骨折的复合伤患者,出现呼吸困难、低氧血症、低血压等生命体征改变,要考虑迟发性血胸可能,及时行诊断性胸穿,若病情允许最好行胸部CT或摄X线胸片检查,避免漏诊而给患者造成一定痛苦,甚至导致患者死亡。

随着电视胸腔镜的普及,对需要手术的迟发性血胸患者应尽量采用胸腔镜手术,其创伤小,效果好[5,6]。

参考文献

[1] Bruce JS,Quyen C,Timothy AE,et al.Delayed hemothorax after blunt thoracic trauma:an uncommon entity with significant morbidity.Trauma,1998,45(4):673-676.

[2] 方祥和,吴端清,李毅强,等.外伤迟发性血胸31例报告.中华外科杂志,1992,30(4):212-213.

[3] 张晓明,殷桂林,席金瓯,等.135例外伤性迟发性血胸的临床分析.中华外科杂志,2000,38(8):640.

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