改良Ivor-Lewis手术治疗胸中下段食管鳞癌

胸中段食管是食管癌的好发部位,临床上对该部位病变有多种手术方式供选择。从肿瘤学角度出发,食管大部切除加胸、腹、颈三野淋巴结清扫是最佳的手术方法[1,2],但是由于其潜在的手术创伤及术后并发症,对该手术方式尚存有许多争议[3,4],而未被广泛采纳。Ivor-Lewis手术是指采用右胸后外侧和腹部两切口食管大部切除、食管胃右胸内吻合治疗食管癌的一种手术方法[5],我们主要采用改良的该术式治疗胸中段食管癌。本文对该术式治疗胸中段食管癌的疗效进行了临床评价。

1 材料与方法

1.1 一般资料 回顾2007年1月至2008年11月间,手术治疗的食管癌患者的临床资料,选择采用改良Ivor-Lewis手术根治性切除、资料完整的40例胸中段食管鳞癌患者进行回顾研究。本组男25例,女15例,年龄41~68岁,平均54岁。肿瘤的解剖定位及TNM分期依照UICC 1997年标准。本组病例手术后病理检查食管上、下切缘无残留癌。

1.2 手术适应证及手术方法手术适应证 胸中段食管鳞癌诊断明确、临床分期Ⅰ~Ⅲ期的患者,无手术禁忌证,无胸内淋巴结转移征象(例如喉返神经麻痹、膈神经麻痹或霍纳氏综合征)、查体无颈部及锁骨上淋巴结肿大、手术前胸部CT扫描(颈部B超)检查无颈部及锁骨上淋巴结转移。手术方法:右胸前外侧切口经第4肋间入胸,切断奇静脉弓、游离胸部食管直至胸顶,当肿瘤外侵明显时常规在膈上结扎胸导管; 上腹正中切口进入腹腔,游离胃大、小弯,保留胃网膜右动、静脉及其血管弓,于动脉起始处切断胃左动脉,不常规胃幽门成型。扩大膈肌食管裂孔后将胃提入右胸内,在胸顶部行食管胃吻合。

1.3 手术前、后辅助治疗9例患者手术前曾有放疗史(平均剂量3 800cGy);手术后建议T3和N1患者进行放疗(放射野包括纵隔、双侧锁骨上窝和颈部); 40例采用了手术后化疗,但是化疗方案差别较大(多数方案包括5-FU及铂类药物); 26例采用了手术后放、化疗联合治疗方案。本组20例患者完成放疗计划,平均剂量4 800cGy。

2 结果

围手术期无一例死亡率,围手术期手术相关并发症4例(10%),包括:胸腔胃食物潴留14例(经保守治疗痊愈),乳糜胸1例 (经保守治疗痊愈)。

3 讨论

食管癌是一种侵袭能力较强的恶性肿瘤,纵隔、腹腔及颈部淋巴结转移频度高,即使常规病理检查诊断为pN0的患者中,经分子生物学方法进一步检查,亦有42%的患者发现有淋巴结微转移存在[7]。肿瘤可沿食管壁内淋巴管上、下方长距离转移,如果切除长度不足,可以导致保留的食管(或吻合口) 肿瘤局部复发。而且,保留的食管仍有二次原发癌发生的危险[5]。因而,基于食管癌的生物学特性,从肿瘤学角度出发,食管大部切除加胸、腹、颈三野淋巴结清扫是对肿瘤实现局部控制理想的手术方式。胸中段食管癌颈部淋巴结转移的发生率高达27%[1],高频度的颈部淋巴结转移是广泛三野淋巴结清扫倡导者的理论依据之一。目前,对三野淋巴结清扫手术存在许多争议:①通过对食管癌患者手术后的复发模式研究发现[4,8],两切口手术后颈部淋巴结的复发率(6%左右) 低于三野淋巴结清扫手术证实的颈部淋巴结转移的发生率,这说明有颈部淋巴结转移者手术后不一定首先发生颈部淋巴结复发; 与两野淋巴结清扫相比,三野淋巴结清扫手术后颈部淋巴结的复发率并无明显降低,该手术不能完全达到预期的对颈部淋巴结复发的控制作用;②手术后出现颈部淋巴结复发时,多数同时伴有纵隔淋巴结复发或血行转移[3]。因此,单纯控制颈部淋巴结复发对于达到治愈目标所起的作用有限;③手术后辅助治疗可降低肿瘤的局部复发率,对手术后淋巴结复发的患者早期辅助放疗可以使部分患者长期生存[9]。那么,手术辅助放、化疗是否可以部分替代广泛的颈部淋巴结清扫Ivor-Lewis手术具有以下优点:①全部胸部食管暴露于术野中,便于对食管及肿瘤的游离;②可以切除胸部食管的大部分;③可以完成对纵隔及腹腔两野淋巴结的清扫;④便于观察胸导管的损伤情况及对胸导管损伤的处理;⑤与颈部吻合相比,降低了喉返神经损伤及吻合口瘘的发生率。我们改良了Ivor-Lewis手术,采用前外侧切口,胸部手术的同时可以进行腹部手术操作,缩短了手术时间。与三切口手术相比[8,10],本组围手术期手术相关并发症明显降低。该手术最大的缺点是可能会遗漏颈部淋巴结的转移病灶。近年来,随着放疗技术的发展,放疗已经成为对食管癌局部控制的重要手段之一,尤其对胸上段和颈段食管癌的治疗。因此,我们强调对T3及N1患者手术后辅助放疗(包括锁骨上窝、颈部和纵隔)由于Ivor-Lewis手术与三野淋巴结清扫手术相比较,5年生存率无显著差别,但是术后并发症发生率明显降低。因此,在上述争议未解决之前,我们认为Ivor-Lewis手术是对胸中段食管癌治疗相对较好的一种手术方式,对多数Ⅰ期(T1N0M0)和部分ⅡA期(T2N0M0) 患者可以实现根治。但是,对于T3(ⅡA) 和N1(ⅡB和Ⅲ) 期患者,虽然手术后放疗可减少局部复发,但是远期疗效欠佳,应该强调对患者手术前、后的多学科综合治疗。

参考文献

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