腹型过敏性紫癜与小儿急腹症的鉴别及治疗分析

[摘要]目的 探讨腹型过敏性紫癜与常见小儿急腹症的区别，分析误诊原因并进行鉴别。方法 选取我院2013年8月～2015年8月间收治的20例误诊为小儿急腹症的腹型过敏性紫癜患儿，查看和统计其临床症状及诊断、治疗过程，并分析误诊的原因，根据分析结果结合临床报道，对腹型过敏性紫癜与常见小儿急腹症进行鉴别。结果通过分析认为误诊的客观原因是腹型过敏性紫癜特征性症状延后，主观原因是医师对疾病缺乏认识，检查不够仔细，诊断过于仓促；结合其他临床研究结果得出了腹型过敏性紫癜与消化溃疡、细菌性痢疾、急性坏死性肠炎、肠系膜淋巴结炎以及急性阑尾炎等常见小儿急腹症都有区别，并提出了相应鉴别的方法。结论 腹型过敏性紫癜与小儿急腹症的区别是腹部有压痛（痛点不固定），腹肌紧张和反跳痛不显著，症状重体征轻等；熟练掌握其临床特点，并认真检查和仔细诊断，可有效避免误诊的发生；该病的治疗应以预防为主，确诊后应先找出过敏原并进行避免，严重者可使用抗组胺药物和糖皮质激素进行治疗。

[关键词]腹型过敏性紫癜；腹痛；急性阑尾炎；鉴别

[中图分类号]R725.5 [文献标识码]B [文章编号]2095-0616（2016）12-55-04

过敏性紫癜（henoeh-Schonlein purpura，HSP）又名紫癜病或自限性急性出血症，它是临床儿科较为常见的一种过敏性血管炎症，常表现为皮肤及黏膜紫癜、关节痛、关节炎和肾损伤等，而所谓腹型过敏性紫癜就是在过敏性紫癜的基础上还伴随着恶心、呕吐、腹痛、黑便等肠胃症状，而且肠胃症状一般先于皮肤及黏膜症状出现，这些症状与小儿急腹症症状类似，因此临床常易被误诊为小儿急腹症。对此本研究回顾性分析了我院2013年8月～2015年8月间收治的20例误诊为小儿急腹症的腹型过敏性紫癜患儿的临床资料，分析了误诊原因，并提出了腹型过敏性紫癜与常见小儿急腹症的鉴别方法，现具体报道如下。

1.临床资料

回顾性分析我院2013年8月～2015年8月间收治的20例误诊为小儿急腹症的腹型过敏性紫癜患儿的临床资料。20例患儿中，男12例，女8例，年龄范围3-9岁，平均（6.9±1.3）岁，发病到就诊间隔时间为3h～3d，平均为（1.2±0.6）d。10例患儿均是因为肠胃症状住院治疗，临床主要表现为腹痛，且多为绞痛，具有持续性，间歇性加剧，部分患儿还伴随恶心、呕吐及便血等症状；腹痛部位有10例在脐周，6例在上腹部，4例在下腹部，均无放射痛；10例患儿腹部有压痛，但痛点不固定。所有患儿在入院5d左右均出现皮肤紫癜，刚开始呈现为红色，位于踝关节附近、小腿及足背等位，而后逐渐变为紫色，有成批出现的趋势，且瘀斑具有对称性。

2.诊断治疗过程

所有患儿均进行血常规、尿常规及大便常规检查，行腹部平片及B超检查，此外还要检查肝肾功能。结果显示所有患者血小板数量均在正常范围之内，但是12（60%）例患儿白细胞和嗜酸性粒细胞数量偏高，6（30%）例血、尿淀粉酶偏高。腹部平片检查结果显示所有患儿均无异常，B超检查结果显示8（40%）例局部肠管壁偏厚。20例患儿经过入院诊断，结果阑尾炎8例，胰腺炎6例，4例便血需要进行原因排查，2例为腹部外伤（其病历资料显示有腹部外伤史）。被诊断为阑尾炎的8例患儿在行剖腹手术时发现阑尾正常，但腹部肠壁有水肿，浆膜充血且散有瘀斑，确诊为腹型过敏性紫癜；另外12例患者均根据症状进行保守治疗，但在住院5d左右后，患儿皮肤和黏膜出现红色瘀斑，此后红色渐变为紫色，而确诊为腹型过敏性紫癜。

3.腹型过敏性紫癜易误诊的原因分析

3.1疾病症状延后

由于腹型过敏性紫癜通常先表现出胃肠道症状，而皮肤和黏膜症状在胃肠道症状后一周左右才会出现，这是导致误诊的主要客观因素。

3.2对疾病缺乏认识

由于部分医师缺乏对腹型过敏性紫癜的了解和认识，往往容易忽略该病是儿童便血及急性腹痛的原因之一；此外由于部分医师临床经验不够，在作出诊断时思路较为狭窄，如对于部分病例仅作常规检查无法做出准确判断，需要进行进一步的胃镜或腹腔穿刺检查而没有做，因此容易出现误诊。相关研究报道也表明，对于疑似病例早进行胃镜检查，有利于腹型过敏性紫癜的尽早确诊。

3.3检查不够仔细，诊断过于仓促

医师在询问病情、病史以及做体格检查时往往局限于患儿的临床症状上，即患儿症状表现为腹痛，就只对腹部进行检查，而忽略对皮肤的检查。本研究中20例误诊患儿中，就是由于检查不仔细，诊断时过于武断和仓促，导致其中8例患者误诊为阑尾炎而进行剖腹手术，另外还有6例患儿在人院时部分皮肤就有轻微紫癜症状，但是患儿家属和医师却均为发现。

4.腹型过敏性紫癜的鉴别

许多临床资料显示腹型过敏性紫癜常会表现出消化道及胃肠症状，极易造成误诊，下面根据笔者多年的临床经验及本研究结果，对腹型过敏性紫癜常见易误诊的症状进行鉴别。

4.1消化溃疡的鉴别

对于消化溃疡患儿应该要详细询问其家族史及患病史，通常原发性溃疡都有家族史，且有发病史，但腹痛常一般不剧烈；而由腹型过敏性紫癜引起的则无家族史，且腹痛症状剧烈。若经过临床检查确诊为溃疡，需认真检查皮肤是否有疹出现。此外也可以通过胃镜进行鉴别，在胃镜下原发性溃疡通常病变范围较小，且多为单发，不会影响到十二指肠，而腹型过敏性紫癜引起的溃疡在胃镜下通常较浅、较小，但是数量较多，且黏膜上有出血点。最后对于消化溃疡患儿若经过积极治疗效果不理想，也需考虑是否由腹型过敏性紫癜引起。

4.2细菌性痢疾的鉴别

细菌性痢疾的临床症状除了腹痛外，常伴随发热以及脓血便等，大便镜检结果显示主要是脓细胞，适当使用抗菌药物即可治愈；而腹型过敏性紫癜一般不会出现发热症状及脓血便，且大便镜检结果显示主要为红细胞，因此对于诊断为细菌性痢疾的患者若采用抗菌药物效果不理想，可考虑为腹型过敏性紫癜。

4.3急性坏死性肠炎的鉴别

急性坏死性肠炎又名急性出血性肠炎，临床主要表现为腹痛，且伴随着发热、腹泻、呕吐、便血以及休克等症状，通常先出现腹泻，再有便血症状，且呈现较为明显的中毒症状；而腹型过敏性紫癜虽有腹泻和便血但没有先后顺序，且无中毒症状或中毒症状不明显，但腹痛常较为剧烈。

4.4肠系膜淋巴结炎的鉴别

肠系膜淋巴结炎即Brenneman综合征，该病病因主要由上呼吸道病毒性感染所致，临床主要表现为咽痛、发热、恶心、呕吐以及腹痛等，腹痛一般发生于脐周及右下腹，呈阵发性，有压痛，但痛点不固定。通常采用抗病毒药物1-2d症状即有明显好转，若抗感染治疗效果不理想，应考虑是腹型过敏性紫癜。

4.5急性阑尾炎

急性阑尾炎又称盲肠炎，它是临床十分常见一种的外科疾病，也是各类急腹症的首要原因之一。急性阑尾炎主要病因是梗阻、细菌感染、便秘、不良饮食习惯以及遗传因素等，临床上为肠道症状如呕心、呕吐等较为严重，且有持续伴阵发性加剧转移性右下腹痛，阑尾点有压痛、反跳痛和较为明显的腹肌紧张等，此外多数患者还表现出白细胞和嗜中性粒细胞数量增多等情况。急性阑尾炎是腹型过敏性紫癜最易误诊的疾病之一，本研究中20例误诊患儿中，有8例就误诊为急性阑尾炎，可见两种疾病之间症状具有高度相似性，而若细细对比，二者还是有较为明显的差别。与急性阑尾炎相比腹型过敏性紫癜为肠道症一般较轻，有压痛但位置不固定，腹肌无明显紧张，反跳痛也不显著等。

5.讨论

过敏性紫癜（HSP）属于一种血管变态反应性疾病，多发于儿童或青少年，其病因主要有病原体感染、食物过敏、虫咬以及药物副作用等，皮肤紫癜是HSP的特征性症状，但其常会累及到胃肠道、肾脏以及关节等其他部位，从而出现呕心、呕吐以及腹痛等特征性不强的症状，所谓的腹型过敏性紫癜就是在过敏性紫癜的基础上还伴随着恶心、呕吐、腹痛、黑便等肠胃症状。据相关数据表明腹型过敏性紫癜是HSP中最常见的类型之一，约占HSP的2/3。目前较为权威的说法是过敏性紫癜是由于小血管受到免疫复合物的侵害而发生炎性反应，导致其脆性和通透性增加，进而引起内脏器官出血。此外HSP还会累及消化系统和胃肠道，引起恶心、呕吐、腹痛及便血等症状，重者还可能引起消化道出血，威胁患儿的生命健康。小儿急腹症通常是指以急性腹痛为主要临床症状的外科疾病，随着病情的发展，还可能出现呕吐、便血、中毒型腹胀等症状，常见的小儿急腹症有消化溃疡、细菌性痢疾、急性坏死性肠炎、肠系膜淋巴结炎以及急性阑尾炎等。前面提到腹型过敏性紫癜约占HSP的2/3，即约2/3的HSP患儿会累及胃肠道，此外约30%左右的患儿为肠道症状先于皮肤紫癜出现，因此极易误诊为小儿急腹症。

由于腹型过敏性紫癜腹痛等症状多出现于皮肤紫癜之前，因此其早期诊断常较为困难，易与消化溃疡、细菌性痢疾、急性坏死性肠炎、肠系膜淋巴结炎以及急性阑尾炎等常见小儿急腹症混淆，而出现误诊。但通过本研究中的分析，表明腹型过敏性紫癜虽然与小儿急腹症都有剧烈的腹痛症状，但是腹部有压痛（痛点不固定），腹肌紧张和反跳痛不显著，症状重体征轻等是腹型过敏性紫癜与小儿急腹症区别之处。因此只要掌握腹型过敏性紫癜腹痛的这些特点，就可以较容易的分清其与小儿急腹症的区别，从而不会出现误诊。前面提到腹型过敏性紫癜易误诊的原因，除疾病症状延后这一客观原因，还有对疾病缺乏认识和检查不够仔细诊断过于仓促两个主观原因。因此为了减少误诊情况的发生，医师应该要熟练掌握腹型过敏性紫癜与小儿急腹症的区别，在检查过程中认真仔细，不放过任何细节，做出诊断时要有充分的依据，对于疑似病例宜进行胃镜或腹腔穿刺检查进行确认。对于腹型过敏性紫癜的治疗应以预防为主，一旦确诊后，应该尽快找出过敏原并予以避免，情况严重者可使用糖皮质激素或扑尔敏、苯海拉明等抗组胺药物进行治疗。

总而言之，腹型过敏性紫癜虽然与小儿急腹症的区别是腹部有压痛（痛点不固定），腹肌紧张和反跳痛不显著，症状重体征轻等；熟练掌握其临床特点，并认真检查和仔细诊断，可有效避免误诊的发生；该病的治疗应以预防为主，确诊后应先找出过敏原并进行避免，严重者可使用抗组胺药物和糖皮质激素进行治疗。