胎盘植入致产后出血B-Lynch缝合术保留子宫1例

[关键词] 胎盘植入；产后出血；B-lynch缝合术

[中图分类号] R71 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2012）02（a）-0144-02

胎盘植入在产前很难诊断，往往第三产程胎盘剥离困难时才可发现，若处理不当，极易发生产后出血，本文笔者报道本院胎盘植入致产后出血B-Lynch缝合术保留子宫1例。

1 临床资料

患者，女性，23岁，因停经9个月，不规则腹痛1 h于2011年1月 14日入院。患者以往月经5/30 d，量中，痛经（-）。末次月经：2010年4月20日。预产期：2011年1月27。孕1+月有早孕反应，孕4+月起自觉胎动。孕19周行首次产前检查，基础血压100/60 mm Hg。孕26+6周转入我院行产前检查，孕期共检查6次，胎位、胎心、血压均正常，无浮肿、血尿。今因不规则腹痛1 h收入院。已婚，2009年9月人工流产1次，2010年3月9日在上海某专科医院行腹腔镜下子宫肌瘤剥除术（子宫右前壁肌壁间肌瘤，直径5 cm）。术后仅行经一次即妊娠。体检：T 37.4℃，P 110/min，BP 120/80 mm Hg，R 20/min，神清合作，自动，心肺无异常。宫高33 cm腹围95 cm，LOA，胎心160次/min。宫口开大1.5 cm，胎膜未破。宫缩20～35 s，间隔5～6 min，强度中等。右侧宫底部压痛明显。入院诊断：孕2产0，宫内妊娠 38周，左枕前位（LOA），活胎，已临产，瘢痕子宫。入院后，胎儿监护，CST可疑。考虑胎儿宫内窘迫，短期内不能经阴道分娩，予剖宫产终止妊娠。腰硬麻醉下，子宫下段横切口娩出女活婴，2 900 g，评10分，胎粪样羊水，粘（+）。胎儿娩出后20 min胎盘未娩出，予徒手剥离胎盘术，发现胎盘紧密粘连于子宫右前壁及宫底部，于肌注卡前列素氨丁三醇注射液1支，促进子宫收缩。探查胎盘位于右前壁至宫底，部分剥离，在右前壁有5 cm×6 cm胎盘植入肌层，子宫肌壁仅2 mm厚，浆膜层呈紫蓝色，牵拉胎盘时肌壁凹陷，无法剥离。此时出血约1 500 mL。告病危，快速输血，急查全套凝血功能指标。再予肌注卡前列素氨丁三醇注射液1/2支，宫体注射1/2支。予胎盘植入肌壁之根部钳夹切断胎盘，缝扎止血。予双侧子宫动脉上行支结扎，同时予子宫右前壁浆肌层荷包缝合（打补丁）。宫缩欠佳，又出血约500 mL。故再次肌注卡前列素氨丁三醇注射液1/2支，宫体注射1/2支。将子宫体搬出腹腔，仔细查找出血处，用双手上下挤压子宫估计缝扎止血成功的可能性，并行子宫B-Lynch缝合术。观察10 min，出血明显减少，缝合子宫切口。观察子宫收缩情况，继续予输血治疗，输纤维蛋白原、凝血酶原复合物及冷沉淀，纠正弥漫性血管内凝血（DIC）。再予肌注卡前列素氨丁三醇注射液1支，观察子宫收缩尚可，关腹，留置腹腔引流管。

手术持续4 h，累计出血量共3 000 mL。输红细胞悬液1 600 mL，干冻血浆600 mL，补液2 500 mL（晶体1 500 mL，代血浆1 000 mL），无输血反应。术中尿量900 mL，生命体征平稳，返回ICU监护病房。

术后7 d，腹部伤口拆线，愈合好。术后10 d，查血β－HCG 570 mIU/mL，予肌注甲氨蝶呤（MTX）60 mg。术后12 d恶露干净。术后15 d康复出院。病理诊断：灶性胎盘植入。出院诊断：孕2产1宫内妊娠 38周，LOA，活婴，剖宫产；产后出血：胎盘植入，子宫收缩乏力；DIC；失血性贫血；瘢痕子宫；胎儿宫内窘迫。

产后42 d复查，子宫复旧正常，血β-HCG 1.2 mIU/mL。产后7个月，恢复正常月经。

2 讨论

有文献报道胎盘植入的发病率近年有升高趋势，国外报道其发病率为1/540~1/9 300；国内胡捷[1]报道为3.86‰，可能与多次人工流产、不良生产史、剖宫产率高有一定关系。胎盘植入发生机制包括原发性蜕膜发育不全或创伤性内膜缺陷[3]，如子宫瘢痕、子宫畸形、子宫肌瘤、子宫腺肌病或宫角妊娠、多次刮宫、引产、分娩等原因，使底蜕膜部分或完全性缺失所致。胎盘植入在产前很难诊断，往往第三产程胎盘剥离困难时才可发现，若处理不当，极易发生产后出血。而产后出血是产科分娩期严重并发症，居我国产妇死亡原因首位[3]，而子宫收缩乏力性产后出血占产后出血的70%～80%[4]，及时有效地处理产后出血，对降低孕产妇死亡率十分关键。B-Lynch缝合术是在子宫前后壁缝线加压子宫，利用外力使子宫自身收缩压迫胎盘剥离面而止血，手术操作易于掌握，并可保留生育能力[5]。为近年来使用的一种控制产后出血的新式缝合术。

本病例中，患者于2009年9月行人工流产术；2010年3月9日行腹腔镜下子宫肌瘤剥出术（子宫右前壁肌壁间肌瘤，直径5 cm），术后仅月经来潮一次即妊娠。子宫体部手术瘢痕，子宫肌壁损伤，影响子宫肌收缩和缩复功能，引起子宫收缩乏力性出血；而人工流产、肌瘤剔除损伤子宫内膜，术后马上就妊娠，子宫内膜未得到修复，胎盘绒毛穿入子宫壁肌层为植入胎盘。植入胎盘部分剥离，部分未剥离，导致子宫收缩不良，已剥离面血窦开放发生致命性出血。术者在积极输血输液抗休克治疗的同时，用缩宫素、卡前列素氨丁三醇注射液促进子宫收缩，予双侧子宫动脉上行支结扎，予胎盘植入肌壁之根部钳夹切断胎盘，缝扎止血。将子宫体搬出腹腔，仔细查找出血处，予浆肌层荷包缝合（打补丁），用双手上下挤压子宫估计缝扎止血成功的可能性，行B-lynch 缝合。在抢救孕妇生命的同时，也成功地保全了年轻孕妇的子宫。

结合本抢救成功病例，笔者体会：（1）要重视产前保健，因胎盘植入与多次宫腔操作、前置胎等关系密切，故指导正确避孕，减少人工流产次数，严格掌握剖宫产指征可减少宫腔操作机会，减少胎盘植入的发生，降低胎盘因素致产后出血发生率。（2）分娩中，疑有胎盘粘连，可行徒手剥离胎盘后取出；若疑有胎盘植入，切忌强行剥离，可结合患者生命体征、出血量、胎盘植入面积大小等具体情况，采取人工剥离部分胎盘，一旦出现大出血应积极快速补液输血同时手术，术中胎儿娩出后结扎子宫动脉上行支，尽量完整修剪胎盘组织，使残留在宫腔中的胎盘组织越少越好，在残留胎盘的局部缝扎胎盘附着面，予浆肌层荷包缝合（打补丁）。若术中子宫收缩乏力导致的产后出血，使用缩宫素，配合行子宫B-Lynch缝合方法，能有效地减少出血。在行子宫B-Lynch缝合方法前，要用双手上下挤压子宫估计缝扎止血成功的可能性：如果双手上下挤压子宫，子宫能有效收缩，宫体变硬，出血减少，此时行子宫B-Lynch缝合术，效果显著，在抢救孕妇生命安全的同时保全了年轻孕妇的子宫。如果双手上下挤压子宫，子宫仍然不能收缩变硬，出血活跃，难以控制，经积极救治无效、危及产妇生命时，应及时果断行子宫次全切除或子宫全切除术，确保产妇的生命安全。

[参考文献]

[1] 胡捷. 胎盘植入诊治体会[J]. 中国实用医学，2010，5（8）：172-173.

[2] 应豪，阮晟鸣，王德芬. 胎盘植入的诊治进展[J]. 实用妇产科杂志，2007， 23（6）：335-336.

[3] 林建华，林其德，刘建华，等. 产后出血的重新评估[J]. 实用妇产科杂志，2002，18（2）：91.

[4] 乐杰. 妇产科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2008：205.

[5] 曹泽毅. 中华妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，1999：802.

（收稿日期：2011-11-17）