骨巨细胞瘤影像学诊断及复发的影响因素

【中图分类号】R738.1【文献标识码】A【文章编号】1005-2720(2010)07 - 38 - 03

【摘要】目的 探讨骨巨细胞瘤影像诊断及复发后的形象学表现和影响因素。方法 搜集骨巨细胞瘤病例35例,其中男16例,女19例,年龄17～40岁,复发平均时间间隔20个月(范围3个月～13年)。回顾性分析所有局部复发病例的临床资料集影像学检查(包括X线平片、CT及MRI)、病灶解剖部位、第一次手术方法等相关影响因素。所有病例拍X线正侧位片及CT检查,17例行MRI检查。结果 骨巨细胞瘤术后复发的影像学表现主要有移植骨吸收,病灶填充骨水泥周围溶骨水泥破坏及周围软组织肿块。X线、CT及MRI等影像学检查能先于临床症状并检出复发,CT及MRI增强检查克鉴别肿瘤复发和手术疤痕。骨巨细胞瘤术后复发率与手术方法、病灶部位有一定关系,与肿瘤的病理分型关系密切。结论 结合X线片、CT、MRI等影像检查可对骨巨细胞瘤复发及早做出诊断:影像学检查对骨巨细胞瘤检出、术后随访中有重要作用。

【关键词】骨肿瘤;肿瘤复发;影像检查;磁共振成像

骨巨细胞瘤是较常见的骨肿瘤,其病理学表现虽为良性,但骨巨细胞瘤生长具有侵袭性并有术后复发及肺转移等特点,临床上忽略了这种特点而低估了其局部侵袭及复发能力,影像学监测可以及早发现病灶、检查复发。本文对搜集78例骨巨细胞瘤中有完整资料的35例术后复发并以病理证实的X线片、CT和MRI等影像学及临床资料进行回顾性分析,目的在于提高对骨巨细胞瘤的重视,及其术后复发影像学特征的认识并探讨其复发的影响因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料搜集自1999～2009年手术病理证实的术后复发骨巨细胞瘤35例。男16例,女19例,年龄17～40岁,平均30岁;其中手术后复发19例,术后一次复发27例,两次复发8例。其中11例病理分级为I级,6例为II级,18例未分级。

所有病例均拍X线片和CT检查,其中17例同时有MRI检查,12例行MPI增强检查。拍DR片,CT检查取骨窗和软组织窗,层厚、层距2.5-5.0mm. MR使用1.5T核磁共振扫描仪,采用SE序列扫描,矩阵256X256,层厚3-5mm. 5例行MRI动态增强,采用快速梯度回波序列FSPGR,马根维显0.1mmol/kg由肘中静脉快速团注。

1.2 方法所有病例均手术病理证实为骨巨细胞瘤复发,其中6例术前行CT定位穿刺活检。20例行再次病灶刮除及局部辅助疗法加骨水泥填充,7例行局部软组织切除加放射治疗,5例截肢及装配假肢。复发后骨巨细胞瘤恶变肉瘤3例。

2 结 果

2.1 病变部位发生于胫骨近端14例,股骨远端5例,股骨近端4例,桡骨远端2例,肱骨近端1例,脊柱5例,髂骨2例,跟骨1例。2例胫骨近端病灶复发并跨关节累及股骨下段,1例胫骨近端病灶复发累计腓骨头破坏膝关节。

2.2 临床表现与预后复发时间为3个月～13年,平均1年8个月,其中22例为术后6～24个月复发;15例为刮除自体骨或异体骨移植术后复发;13例为刮除骨水泥填充术后复发;5例为椎体病灶局部刮除内固定术后复发,2例为桡骨远端瘤段切除自体腓骨移植术后复发,2例为瘤段切除人工假体之后术后复发。35例病例中有3例复发后恶变,4例因病重范围大、累及相邻关节、生物学行为恶性而截肢;另有2例复发病例胫骨近端病灶复发跨关节累及股骨下段,肺内转移2例,其中1例死亡。复发时以具备肿块和轻度疼痛为首发症状,5例病灶位于脊柱,出现不同程度神经压迫症状,如下肢麻木无力、大小便失禁等,其余16例为术后随访影像学检查发现骨水泥周围骨质吸收破坏、移植骨吸收及病灶周围软组织肿块,而患者临床无明显疼痛或功能障碍。

2.3 影像学表现X线表现为再次出现侵袭性骨吸收破坏;移植骨吸收、病灶填充骨水泥周围出现新的骨吸收、膨胀性改变加重和局部软组织肿块形成。本组14例表现为不同程度的移植骨吸收,病灶膨胀性破坏,6例骨皮质中断破入周围软组织内;13例病灶填充骨水泥周围出现的骨质吸收,表现为溶骨破坏,病灶周围不规则大于5mm德异常透亮区,5例软组织内复发表现为移植骨或假体周围软组织肿块形成。2例胫骨进度病灶复发并跨关节累及股骨下的表现为原发性病灶移植骨吸收,股骨下段膨胀性溶骨破坏。1例胫骨近端病灶术后4年复发累及腓骨头破坏膝关节,表现为胫骨上段骨水泥周围骨质吸收破坏,腓骨小头膨胀破坏,膝关节肿胀,关节面破坏。4例软组织内复发病灶,因无明显骨质破坏而未发现。5例脊柱巨细胞瘤复发,X线正位片显示支架固定的位置及新的骨质破坏。

CT表现为主要有病灶内移植骨吸收。病灶填充骨水泥周围溶骨破坏及病灶周围软组织肿块等表现。27例CT发现新的溶骨性骨质破坏,11例伴有软组织肿块;另外8例主要表现为软组织内复发,4例临床怀疑有复发而X线未能显示是采用CT进一步检查确诊。6例脊柱骶骨病灶的复发,虽然有金属内固定及填充物的伪影干扰,仍可显示病灶周围软组织肿块及椎管受累程度;CT重建图像可更好的显示病灶范围与关节关系,有利于进一步手术方案的制定。

12例MRI检查显示病灶内或骨水泥周围复发肿瘤组织为T1WI、T2WI成中等信号代表肿瘤的实质,或T2WI呈混杂信号。6例软组织内复发病例,MRI良好显示病灶范围及周围结果关系,1例跟骨复发病例与手术前表现相似,为膨胀性卵石征,显示液-液平面。MRI对5例脊柱巨细胞瘤术后复发较好显示病灶内、周围软肿块及其与椎管、脊髓的关系。5例MRI增强扫描周边肿瘤实质部分灌注曲线斜率较陡,明显强化。增强检查显示肿瘤复发部分明显强化,可与手术疤痕鉴别。并对指导穿刺活检及手术方案的制定有一定帮助。

3 讨 论

骨巨细胞瘤其生物学行为具有一定侵袭性,局部复发率为2.5%～45%,主要在25%～45%之间,以术后24个月内复发多见。本组病例复发率为44.8%,平均复发时间为术后1年-10个月。许多研究均显示,肿瘤的大小、部位、X线表现、病理性骨质的有无、肿瘤的组织学分级均与肿瘤是否复发、是否具有侵袭性、是否会出现远处转移相关。本组病例中,11例病理分级为1级,6例为2级亦证明组织学分级和肿瘤复发无明显关系。在分子生物学、细胞遗传学、DNA分析、癌基因及有关分子的研究中,报道大多项复发的骨巨细胞瘤有某种染色体异常,基质蛋白酶高,P53、P18蛋白及血管内皮生长因子的高表达与复发的可能性有一定相关。

近年来,许多作者[1,2]成功用病灶局部刮除加辅助治疗(高速磨钻、骨水泥充填等)治疗CampanacciIII级的骨巨细胞瘤,其复发率与CampanacciII级的骨巨细胞瘤无明显差异,说明肿瘤复发与肿瘤分期无明显相关,但是和选用的治疗方案密切相关,局部刮除复发率高,而瘤段切除复发率低,本组20例为举办刮除术后复发;仅2例为瘤段切除自体腓骨移植或人工假体置换复发。局部刮除病例中,如果植入的自体骨或异体骨,其复发率就高,而植入骨水泥,其复发率就低,者可能是和骨水泥在聚合过程中释放热量可以使局部温度升高到60度以上杀灭肿瘤细胞;其释放的单体也有一定的毒性作用,能有效杀灭空腔内壁残留肿瘤细胞;骨水泥充填的另一优点是易于在X线片上发现骨水泥交界处骨质吸收破坏,有利于复发病灶的早期检查,而X线片有时较难鉴别移植骨的不融合和肿瘤复查。

骨水泥在1969年首次用于治疗骨巨细胞瘤以来,明显降低肿瘤的复发率。目前提倡局部刮除加辅助治疗,如高速磨钻、化学制剂烧灼、氩气刀或激光炭化处理空腔内壁后骨水泥充填,可能会有效降低复发,但各种辅助治疗的疗效目前仍缺乏良好对照比较研究[3]。对于有些肿瘤病灶较大,部分区域穿破骨皮质进入软组织或手术时软组织污染可能是软组织复发的重要原因,本组5例瘤段切除自体或假体移植术后软组织内复发。

胫骨近端病例复发较多,本组15例为胫骨近端病例复发。可能与骨巨细胞瘤的耗费部位有关,以及骨巨细胞瘤好发生于干骺端,常累及膝关节面关节软骨,手术时难以刮除有关。本组病例中2例筋骨近端病灶复发并跨关节古巨细胞瘤未见文献报道,膝关节腔及关键软骨未见破坏,可能原发濒杭州转移到姑姑下段或多发骨巨细胞瘤瘤,有待进一步探讨。

骨巨细胞瘤的复发常是非致命性的,影像学表现异常可早于临床疼痛或功能障碍,故若能记住发现,可避免不必要的截肢手术,提高患者的生活质量。本组4例患者因肿瘤范围扩大累及膝关节或肿瘤恶变而截肢质量,而26例患者可再次醒局部刮除或软组织肿块切除及辅助治疗,5例脊柱复发患者给予局部肿块切除及放射治疗。

复发的主要影像学表现:X线平片如果植入自体骨或异体骨,随访中可见骨质局限吸收,病灶周围骨质硬化;如果植入骨水泥,可见骨水泥和骨质间有2～4mm的透亮区,但这不代表复发[4];但如果出现新的骨质吸收、骨皮质连续性中断、膨胀性改变加重和软组织肿块的形成,或新生骨的吸收则代表着复发。CT、MRI和X线片比较,CT和MRI的费用较高,通常在X线平片有复发表现或临床有怀疑复发而X线未能显示时采用CT和MRI检查进一步确诊,CT具有更高的密度分辨率,横断扫描避免了骨水泥、金属内固定的重叠干扰,能清晰显示刮除病灶内结构、骨皮质中断和周围软组织肿块,CT二维或三维重建图像可更好的显示病灶范围及关节软骨下骨质破坏。MRI利用其良好的组织分辨能力,能更好显示复发病灶的软组织肿块,尤其增强检查对病灶内外肿瘤复发和手术疤痕的鉴别有一定的帮助。

总之,骨巨细胞瘤应做到早发现,早治疗。术后应进行定期影像学随访复查,结合X线片、CT、MRI等影像学检查对骨巨细胞瘤的复发及早做出诊断,提高患者的生活质量。

【参考文献】

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